Wirtschaftlichkeitsentscheidung der Apotheke nicht erwünscht?

Ärztliche Verordnungsmengen oberhalb der größten definierten Normgröße Nmax sind nach wie vor eines der Hauptprobleme zwischen Patient, Arzt, Apotheke und den Rezeptprüfstellen der Krankenkassen. Daher mussten wir schon öfter über dieses Thema berichten. Da unterschiedliche Prüfstellen häufig auch unterschiedliche Meinungen zur Abwägung zwischen der Wirtschaftlichkeit für ihre auftragsgebende Krankenkasse und der therapeutisch nötigen Versorgung der Patienten haben, freut es uns Apotheken besonders, dass im neuen Rahmenvertrag hierzu eine neue Regelung getroffen wurde.

Während wir in unserem Retax-Newsletter vom 15.11.18 noch berichten mussten, dass eine ärztliche Verordnung, aufgeteilt auf zwei Verordnungszeilen, bei Überschreitung der Nmax nicht anerkannt und retaxiert wurde,

wurde in nachfolgendem Fall retaxiert, weil die Verordnung nicht auf zwei Zeilen aufgeteilt wurde:

Krankenkasse:
TK (IK 10837703)

Verordnet:
3! N2 Mictonetten mit Aut-idem-Kreuz

Abgabe aus wirtschaftlichen Gründen:
1x 98 St. 02418844
Plus
1x 49 St. 02418821

Hier der Datenstand zum Abgabetag am 20.03.18:

Verordnet waren 3! N2 Mictonetten mit „!“als besonderer Vermerk und Aut-idem-Verbot.

Statt 3x die N2 mit 49 St. = 147 St. was einen Abgabepreis von 3 x 27,27 € = 81,81 Euro bedeutet hätte und vermutlich ebenfalls retaxiert worden wäre, da eine N3 mit 98 St. definiert und auch im Handel verfügbar war, hatte die Apotheke aus Wirtschaftlichkeitsgründen 1x die N3 mit 98 St. plus 1x die N2 mit 49 St. abgegeben. Dies entsprach ebenfalls der ärztlich verordneten Menge von 147 St.

Dies wurde der Krankenkasse, wie gesetzlich vorgegeben, mit 41,78 € plus 27,27 € = 69,05 Euro in Rechnung gestellt: eine Ersparnis für die Krankenkasse und somit für die Solidargemeinschaft in Höhe von 81,81 € minus 69,05 € = 12,76 Euro.

Schwer verständlich, dass sich die Rezeptprüfung der TK dieser wirtschaftlichen, therapeutischen Versorgung verweigerte!

Wie bekannt wurde, ist eine Verordnungsaufteilung auf zwei Verordnungszeilen mittlerweile zwischen den Spitzenverbänden der GKV-Kassen und der Apothekerschaft konsentiert und wird ab Juli Bestandteil des neuen Rahmenvertrags.

Hierzu schrieb mir die betroffene Apotheke:

Die Kasse sieht sich außerstande, uns die verordneten 147 Mictonetten zu bezahlen, da lt. Auskunft der Kasse der Arzt ein neues Rezept hätte ausstellen müssen mit eben diesen Mengen 1x N3 und 1x N2.

Grund: Wenn eine höhere Anzahl Tabletten als N2 verordnet wird und es eine N3 Packung gibt, dann muss der Arzt ein neues Rezept ausstellen mit z. B. N3 und N2. Einen entsprechenden Passus im Gesetz konnten wir allerdings nicht finden.

Auch wir kennen keinen entsprechenden Passus, weder im Gesetz noch im vdek-Vertrag.

Ist es denn wirklich nötig, auch noch den gesunden Menschenverstand expressis verbis vertraglich festzuhalten, damit wir nicht Gefahr laufen, auch künftig in solchen Fällen retaxiert zu werden?

Kündigt sich hier wieder eine sehr strenge Auslegung des künftigen Vertragstextes an, nach der die künftige Erlaubnis wieder als eine Pflicht ausgelegt wird, nach der nur der/die Arzt/Ärztin berechtigt ist, eine derartige Verordnung auszustellen und dies nicht ebenfalls in das fachliche Ermessen der Apotheke gestellt wird?

Diese Frage stellt auch die betroffene Apotheke:

Kann der Apotheker aber nicht selbst aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes, das im Gesetz verankert ist, entscheiden, welche Packungsgrößen wirtschaftlich und sinnvoll sind, solange die Gesamtstückzahl nicht über- oder unterschritten wird?

Wenn hier in der Tat auch künftig auf jeden Buchstaben des neuen Rahmenvertrags zu achten sein wird, empfiehlt es sich schon jetzt, die noch nicht veröffentlichten Vertragstexte genau zu überprüfen.

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum

Neuen Kommentar schreiben

Sie müssen angemeldet sein, um die Kommentarfunktion nutzen zu können.

DAP Newsletter

Immer aktuell informiert mit dem DAP Newsletter: zur Newsletter-Anmeldung