Verordnung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung – wie ist vorzugehen?

Folgende Verordnung zulasten der BARMER (IK 104080005) wurde in einer Apotheke vorgelegt:

„5 x Bemfola 150 I.E./0,25 ml Pen 1 St. N1 PZN 10389281
Verordnung nach § 27 a SGB V“

Im Handel gibt es neben den verordneten Einzelpackungen, die bei der vorliegenden Krankenkasse rabattiert sind, auch eine größere Packung mit 5 Spritzen. Es stellt sich die Frage, wie bei Abgabe und Berechnung vorzugehen ist.

Bei Rezepten, auf denen der Arzt einen Hinweis auf § 27a nach SGB V aufgebracht hat, müssen Apotheken Besonderheiten bei der Abrechnung beachten. In § 27a ist festgehalten, dass die GKV unter den genannten Voraussetzungen 50 % der Kosten bei der Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung übernimmt:

27a Künstliche Befruchtung

„(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

  1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
  2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
  3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
  4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
  5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist. […]

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. […]“

Wie die Abrechnung im Einzelnen abläuft, ist in der Technischen Anlage 1 nachzulesen:

4.9 Abrechnung von Verordnungen im Rahmen der Künstlichen Befruchtung

„Zur Kennzeichnung eines Arzneiverordnungsblattes als Verordnung zur künstlichen Befruchtung wird in die erste Abrechnungszeile des Apothekenfeldes das Sonderkennzeichen 09999643 mit dem Betrag ‚0‘ im Einzeltaxfeld und ‚1‘ im Faktorfeld eingetragen. Nachfolgend sind die Pharmazentralnummern der abzurechnenden Arzneimittel mit der entsprechenden Menge und dem Betrag einzutragen, der mit der Krankenkasse abzurechnen ist. Dies ist entweder 50 % vom maßgeblichen Apothekenverkaufspreises oder 50 % vom Festbetrag, wenn der Apothekenverkaufspreis größer als der Festbetrag ist. Besteht in diesem Fall ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 SGB V zum Ausgleich der Mehrkosten über dem Festbetrag, ist 50 % vom Festbetrag plus Betrag der Mehrkosten (= Differenz AVK – FB) anzugeben. Der Betrag der Mehrkosten ist in diesem Fall im Segment NPB mit dem Schlüssel ‚R007‘ anzugeben. Die Eigenbeteiligung des Versicherten zur Künstlichen Befruchtung und eventuelle Mehrkosten bei festbetragsgeregelten Arzneimitteln, die vom Versicherten zu tragen sind, werden wie folgt vom Apothekenrechenzentrum berücksichtigt. […]“

Demnach zahlt der Versicherte bei Rezepten, die mit einem Hinweis auf § 27a gekennzeichnet sind, die Hälfte des Arzneimittelpreises in der Apotheke. Die Apotheke rechnet mit der Krankenkasse die andere Hälfte des Betrags ab. Zur Dokumentation dieser Vorgehensweise ist die Sonder-PZN 09999643 anzugeben. Falls eine Krankenkasse im Rahmen einer freiwilligen Satzungsleistung mehr als die Hälfte der Kosten übernimmt, kann der Versicherte seinen Beleg anschließend noch zur weiteren Erstattung bei der Krankenkasse einreichen.

Achtung: Prüfpflicht bei fehlendem Verweis auf § 27a?

Falls ein Rezept auf eine Behandlung im Rahmen einer Behandlung nach § 27a hindeutet, jedoch ein entsprechender Hinweis auf dem Rezept fehlt, sollten die Apotheken im jeweils geltenden Liefervertrag nachlesen, ob diesbezüglich Prüfpflichten für die Apotheke vereinbart sind. Im Zweifel sollte Rücksprache mit dem Arzt gehalten und das Ergebnis auf dem Rezept vermerkt werden.

Im oben vorgestellten Beispiel stellte sich noch die Frage, ob die Apotheke anstelle der verordneten 5 Einzel­packungen auch die größere Packung abgeben darf, da dies die Kosten für den Patienten verringern würde. Nach den Vorgaben von § 8 des Rahmenvertrags sind allerdings Rezepte mit der angegebenen Anzahl an Packungen zu beliefern:

8 Packungsgrößen

„(1) Enthält eine papiergebundene Verordnung mehrere Verordnungszeilen, ist jede Verordnungszeile einzeln zu betrachten. Verordnungen sind mit der jeweils verordneten Anzahl von Packungen zu beliefern.“

Daher könnte die Apotheke den Patienten nur mit der 5er-Packung beliefern, wenn der Arzt das Rezept entsprechend ändert (in der aktuellen Coronazeit könnte die Apotheke die entsprechende Änderung nach SARS-CoV-2-AMVersVO nach Rücksprache mit dem Arzt selbst vornehmen).

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