Hier ist festgelegt, dass bei Schwanger­schafts­beschwerden und im Zusammen­hang mit der Entbindung § 31 Abs. 3 SGB V keine Anwendung findet – dieser Absatz bezieht sich auf die normaler­weise anfallende Zuzahlung bei Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebens­jahr. Voraus­setzung für die Befreiung von der Zu­zahlung ist aber, dass die zugrunde liegende Indikation in direktem Zusammen­hang mit der Schwanger­schaft bzw. mit der Entbindung steht.

Das bedeutet im Klartext: Bestand bei der Schwangeren beispiels­weise schon vor der Schwanger­schaft ein Diabetes, so muss sie für die benötigten Arznei­mittel wie gewohnt die Zuzahlung leisten. Entsteht jedoch durch die Schwanger­schaft ein Gestations­diabetes, so ist die Schwangere für diese Arznei­mittel von der Zuzahlung befreit.

Außerdem gelten die üblichen Verordnungs­einschränkungen gemäß den §§ 31 bis 33. Demnach kann auch für Schwangere nicht alles zulasten einer GKV verordnet werden. Auch hier können beispiels­weise nur solche OTC-Arznei­mittel verordnet werden, die in Anlage I der Arznei­mittel-Richt­linie des G-BA aufgeführt werden. Für Schwangere sind dies oft Eisen­prärate, die im Rahmen eines durch die Schwanger­schaft auf­tretenden, nachge­wiesenen Eisen­mangels verordnet werden.

Ob ein Rezept für eine Schwangere zuzahlungs­frei ist oder nicht, muss der Arzt auf dem Rezept durch Ankreuzen des korrekten Feldes zum Zuzahlungs­status kenn­zeichnen. Weitere Angaben bzw. eine Begründung auf dem Rezept sind nicht erforderlich. Wenn der Arzt dennoch das Kreuz im Feld gebühren­pflichtig setzt bzw. das Kreuz komplett fehlt, kann die Apotheke nach Rück­sprache mit dem Arzt den Status korrigieren. Die Änderung muss auf dem Rezept mit Datum und Kürzel und besten­falls mit einer Begründung versehen werden.

Wenn es doch zu einer Retax kommt, sollte die Apotheke prüfen, ob diese gerecht­fertigt ist oder ein Ein­spruch lohnt. Dazu ein aktuelles Beispiel: Eine Apotheke erhielt ein Rezept über „Innohep 8000 30er PZN 14022185“. Die Verordnung – aus einer Gemein­schafts­praxis für Gynäkologie und Geburts­hilfe – erfolgte im Zusammen­hang mit der Schwanger­schaft und einem vorliegenden Gestations­diabetes. Ein entsprechender Hinweis war auch auf dem Rezept zu finden. Allerdings hatte der Arzt „zuzahlungs­pflichtig“ als Gebühren­status ange­kreuzt. Die Apotheke stellte der Patientin allerdings aufgrund des Hinweises keine Zuzahlung in Rechnung. Im Nachgang erfolgte dann die Retaxation, die Zuzahlung in Höhe von 10 Euro wurde nach­träglich einge­fordert.

Nun stellte die Apotheke an das DeutscheApothekenPortal folgende Frage: „Wieso wurden hier 10 € gekürzt, obwohl die Patientin an einem Gestations­diabetes leidet?“ Die Antwort liegt auf der Hand: Die Kranken­kasse hat nur den Gebühren­status berück­sichtigt und dieser lautet „zuzahlungs­pflichtig“. Handschriftliche Vermerke werden nicht immer automatisiert erkannt. Auch wenn das verordnete Arznei­mittel möglicher­weise nicht mit dem genannten Gestations­diabetes zusammen­hängt, ist aufgrund des Hinweises auf der Verordnung und durch den Verordner davon auszugehen, dass ein Zusammen­hang mit der Schwanger­schaft besteht.

Da es sich aus unserer Sicht um einen rein formalen Fehler handelt, weil lediglich vergessen wurde, das Kreuz zu ändern, ist ein Einspruch mit Hinweis auf den Vermerk empfehlens­wert. Nach § 6 Rahmen­vertrag hat die Kranken­kasse die Möglichkeit, die Apotheke trotz eines (formalen) Verstoßes zu vergüten: