Mehrkosten werden fällig, wenn ein Arzneimittel-VK oberhalb des Festbetrags liegt. Die Krankenkasse erstattet nur den Festbetrag. Alles, was darüber hinausgeht, muss der Patient selbst bezahlen. Dies gilt sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern/Jugendlichen, die ja prinzipiell von der Zuzahlung befreit sind. Ebenso müssen auch Erwachsene, die eine Zuzahlungsbefreiung vorweisen können, Mehrkosten bezahlen.

Oft kommt es in Apotheken zu der Situation, dass ein Arzneimittel, das unterhalb des Festbetrags liegt, nicht verfügbar ist und zur Abgabe nur noch teurere Arzneimittel in Frage kommen, für die Mehrkosten anfallen. Hier stellt sich die Frage, ob diese Kosten der GKV in Rechnung gestellt werden können.

Im Rahmenvertrag findet sich dazu in § 11 Abs. 2 und 3 Folgendes:

Hier wird also definiert, dass die Mehrkosten bei Nichtver­fügbarkeit eines Rabatt­arznei­mittels der GKV in Rechnung gestellt werden können, wenn keine andere aufzahlungs­freie Abgabe­möglichkeit besteht.

Diese Vereinbarung bezieht sich allerdings ausdrücklich auf die Nichtverfügbarkeit von Rabatt­arzneimitteln. Liegen keine Rabattverträge vor, so greift diese Regelung nicht und die Apotheke muss die Mehrkosten dem Patienten berechnen.

Dass dies genauso von den Krankenkassen umgesetzt wird, zeigt eine aktuelle Diskussion im DAP Forum, in dem die Mitglieder genau von solchen Retaxationen berichten: „Retax von Festbetrags-Mehrkosten“.

Hier wird von verschiedenen Retax-Beispielen berichtet, in denen mehrkostenfreie Arzneimittel nicht verfügbar waren und die Mehrkosten der GKV in Rechnung gestellt wurden. Da aber keine Rabattverträge bei den vorliegenden Krankenkassen bestanden, wurden diese Rezepte retaxiert.

Es wäre deutlich einfacher umsetzbar, wenn die Regelung zur Mehrkostenabrechnung bei Nichtverfügbarkeit für alle Fälle gleich wäre. Nach der aktuellen Vertragslage müssen Apotheke allerdings differenzieren zwischen „Nichtverfügbarkeit eines Rabattarzneimittels“ und „Nichtverfügbarkeit unabhängig von Rabattverträgen“. Dabei muss dann zusätzlich noch bei der Dokumentation aufgepasst werden, denn dies schlägt sich auch in der Auswahl des passenden Faktors zur Sonder-PZN nieder. Wählt die Apotheke den Faktor 2 (Nichtverfügbarkeit, Rabattarzneimittel nicht lieferbar, generischer/importrelevanter Markt), werden in der EDV teils automatisch die Mehrkosten der GKV in Rechnung gestellt. Bei Faktor 3 (Nichtverfügbarkeit unabhängig von Rabattarzneimitteln) ist dies nicht der Fall. Daher sollte unbedingt darauf geachtet werden, auch den richtigen Faktor auszuwählen, um nicht in diese Retaxfalle zu tappen.