Retaxfalle Jumbopackung
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Für Arzneimittel definiert § 1 der Packungsgrößenverordnung (PackungsV) drei Normgrößenbereiche, die jeweils eine bestimmte Behandlungsdauer abdecken sollen. So ist eine N1 für eine Akuttherapie oder zur Therapieeinstellung gedacht (Behandlungsdauer von 10 Tagen; Abweichung ±20 %), eine N2 für eine Dauertherapie unter ärztlicher Begleitung (Behandlungsdauer von 30 Tagen; Abweichung ±10 %) und eine N3 für eine Dauertherapie (Behandlungsdauer von 100 Tagen; Abweichung −5 %).
Erstattung von Arzneimitteln ohne Normkennzeichen: Achtung Jumbopackung
Oft stellt sich in Apotheken die Frage, ob auch Arzneimittel, die keine Normierung tragen, zulasten der GKV abgegeben werden können. Dies ist erlaubt, wenn der Arzt die exakte Stückzahl verordnet und diese unterhalb der N1 oder zwischen zwei Normgrößen liegt. Obacht ist geboten, wenn die enthaltene Stückzahl oberhalb der definierten Nmax liegt. Bei solchen Arzneimitteln handelt es sich um Jumbopackungen.
Zu diesen Packungsgrößen ist in § 2 Abs. 4 der PackungsV Folgendes zu finden:
2 Abs. 4 PackungsV
„Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
Dies ist in § 8 Abs. 2 Rahmenvertrag ebenfalls festgelegt:
8 Abs. 2 Rahmenvertrag
„Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach § 31 Absatz 4 Satz 1 SGB V bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach § 31 Absatz 1 SGB V und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
Bei Arzneimitteln ohne Normierung sollten Apotheken daher immer prüfen, ob es sich um eine nicht abgabefähige Jumbopackung handelt. Diese werden in der Apotheken-EDV in vielen Fällen auch anders gekennzeichnet als nicht normierte abgabefähige Packungen unterhalb Nmax, sodass eine Unterscheidung meistens gut möglich ist.
Retax: Abgabe einer Jumbopackung
Die Abgabe einer Jumbopackung auf eine personenbezogene Einzelverordnung wird daher auch in der Regel retaxiert – Ausnahme sind Sprechstundenbedarfsverordnungen, bei denen die Abgabe von günstigen Jumbopackungen möglich ist.
Eine Retax erhielt auch eine Apotheke, die uns folgenden Sachverhalt schilderte:
Schilderung der Apotheke
„Zulasten der AOK Nordost hatten wir im Mai 2020 Visc opthal 3 x 10 g PZN 0058407 für einen Erwachsenen abgegeben. Die AOK retaxiert uns jetzt den Artikel mit der Begründung, der Artikel sei ein OTC-Produkt. Bei uns im System ist für diesen Artikel kein genereller Ausschluss von der Erstattungsfähigkeit vorgesehen. Ist dies gerechtfertigt?“
Visc ophthal ist nach den Bedingungen der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA auch für Erwachsene erstattungsfähig (Arzneimittel-Richtlinie Anlage I Nr. 41).
Die Diagnose muss die Apotheke nicht prüfen, sofern es dazu keine Angabe auf dem Rezept gibt.
Retax mit falscher Begründung
Allerdings handelt es sich bei der von der Apotheke abgegebenen Packung um eine nicht erstattungsfähige Jumbopackung, denn Nmax liegt bei Augensalben bei 10 g:
Abb.: N-Bereiche für Salben/halbfeste Zubereitungen am Auge, am Ohr; DAP PZN-Checkplus
Die verordnete Packung mit 3 x 10 g hätte also nicht auf Kosten der GKV abgegeben werden dürfen. Die Kasse muss bei einer Retaxierung allerdings den korrekten Retaxgrund angeben, und der ist nicht „Abgabe eines OTC-Produktes“ – dies ist in diesem Fall nicht das Kriterium, da das Präparat grundsätzlich erstattungsfähig ist, nur nicht in dieser Packungsgröße.
Daher ist es durchaus denkbar, in dieser Sache Einspruch einzulegen, denn wenn Retaxationen ausgesprochen werden, sollten diese auch korrekt begründet sein – dieser Anspruch wird an Apotheken umgekehrt ja genauso gestellt und Formfehler werden in vielen Fällen retaxiert, ohne dass ein Schaden entstanden ist.
Grundsätzlich ist natürlich festzuhalten, dass die Abgabe von Jumbopackungen zulasten einer GKV nicht möglich ist. Dazu gibt es auch durch die Ausnahmen der OTC-Ausnahmeliste keine Sonderregelungen, sodass der Patient in diesem Fall den Preis des Arzneimittels selbst hätte tragen müssen.
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