Retaxfalle: Höchstmengenberechnung bei BtM

In der vergangenen Woche sind wir im Retax-Newsletter auf Retaxationen aufgrund eines fehlenden A eingegangen.

Da es zu diesem Thema immer wieder Fragen gibt, möchten wir die wichtigsten Fragen in diesem Beitrag nochmals aufgreifen und beantworten.

Zunächst geht es um die Unterscheidung zwischen Reichdauer und Höchstmenge. Dazu wurde uns schon mehrfach die folgende Frage gestellt:

„Es liegt ein BtM-Rezept über Oxycodon vor und die verordnete Menge reicht nach der angegebenen Dosierung für mehr als 30 Tage. Muss in diesem Fall ein A auf dem Rezept angegeben werden?“

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Maßgaben für die BtM-Höchstmengen in § 2 der BtMVV festgelegt sind:

2 Verschreiben durch einen Arzt

„(1) Für einen Patienten darf der Arzt innerhalb von 30 Tagen verschreiben:

a) bis zu zwei der folgenden Betäubungsmittel unter Einhaltung der nachstehend festgesetzten Höchstmengen:

  1. Amfetamin 600 mg,
  2. Buprenorphin 800 mg,
    a. Cannabis in Form von getrockneten Blüten 100 000 mg,
    b. Cannabisextrakt (bezogen auf den ∆9-Tetrahydrocannabinol-Gehalt) 1 000 mg,
  3. Codein als Substitutionsmittel 40 000 mg,
    a. Dexamfetamin 600 mg,
    b. Diamorphin 30 000 mg,
  4. Dihydrocodein als Substitutionsmittel 40 000 mg,
  5. Dronabinol 500 mg,
  6. Fenetyllin 2 500 mg,
  7. Fentanyl 500 mg,
    a. Flunitrazepam 30 mg,
  8. Hydrocodon 1 200 mg,
  9. Hydromorphon 5 000 mg,
  10. (weggefallen)
  11. Levomethadon 1 800 mg,
    a. Lisdexamfetamindimesilat 2 100 mg,
  12. Methadon 3 600 mg,
  13. Methylphenidat 2 400 mg,
  14. (weggefallen)
  15. Morphin 24 000 mg,
  16. Opium, eingestelltes 4 000 mg,
  17. Opiumextrakt 2 000 mg,
  18. Opiumtinktur 40 000 mg,
  19. Oxycodon 15 000 mg,
  20. Pentazocin 15 000 mg,
  21. Pethidin 10 000 mg,
  22. (weggefallen)
  23. Piritramid 6 000 mg,
    a. Tapentadol 18 000 mg,
  24. Tilidin 18 000 mg

oder

b) eines der weiteren in Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes bezeichneten Betäubungsmittel außer Alfentanil, Cocain, Etorphin, Remifentanil und Sufentanil.

(2) In begründeten Einzelfällen und unter Wahrung der erforderlichen Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs darf der Arzt für einen Patienten, der in seiner Dauerbehandlung steht, von den Vorschriften des Absatzes 1 hinsichtlich

  1. der Zahl der verschriebenen Betäubungsmittel und
  2. der festgesetzten Höchstmengen

abweichen. Eine solche Verschreibung ist mit dem Buchstaben ‚A‘ zu kennzeichnen. […]“

Hier geht es also nicht darum, wie lange die verordnete Menge ausreicht (so wie es beispielsweise bei Isotretinoinverordnungen für Frauen im gebärfähigen Alter der Fall wäre), sondern um die insgesamt für einen Patienten innerhalb von 30 Tagen verordnete Menge.

Solange also die verordnete Menge an Oxycodon unterhalb der in der BtMVV angegebenen Menge von 15.000 mg bleibt, muss der Arzt kein A angeben, auch wenn die Menge für länger als 30 Tage ausreicht. Bei Substitutionsrezepten ist die Reichdauer natürlich von Bedeutung, die entsprechende Kennzeichnung ergibt sich aber durch die Sondervorgaben für diese Verordnungen (SZ- bzw. ST-Verordnung). Wird hier die Höchstmenge für das Substitutionsmittel überschritten, ist auf diesen Rezepten ebenfalls ein A anzugeben.

Eine weitere Frage ist, ob auf einem BtM-Rezept drei verschiedene BtM verordnet werden dürfen:

„Ist die Verordnung von Oxygesic 5 mg 100 RET, Oxygesic 20 mg 100 RET sowie HYDROMORPHON-HEXAL retard 2 mg 50 REK auf einem BtM erlaubt?“

Die BtMVV schreibt vor, dass der Arzt einem Patienten innerhalb von 30 Tagen bis zu zwei BtM unter Beachtung der genannten Höchstmengen verordnen darf. Dabei kommt es nicht auf die Anzahl der verordneten Packungen an (im Verordnungsbeispiel wären es drei Packungen), sondern auf die Anzahl der verordneten Wirkstoffe. Da im Beispiel nur zwei Wirkstoffe (Oxycodon und Hydromorphon) verordnet sind, muss kein A angegeben werden (es sei denn, die Höchstmenge wird für den Patienten durch weitere Verordnungen überschritten).

Bei der Berechnung der Höchstmengen kommt es ebenfalls häufig zu Unsicherheiten, und dies ist auch eine typische Retaxfalle.

„Wie ist die Höchstmenge bei BtM zu berechnen? Muss man jeweils das verarbeitete Salz auf die in der BtMVV angegebene Base herunterrechnen?“

In § 1 der BtMVV heißt es:

1 BtMVV

„1) Die in Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes bezeichneten Betäubungsmittel dürfen nur als Zubereitungen, Cannabis auch in Form von getrockneten Blüten, verschrieben werden. Die Vorschriften dieser Verordnung gelten auch für Salze und Molekülverbindungen der Betäubungsmittel, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft ärztlich, zahnärztlich oder tierärztlich angewendet werden. Sofern im Einzelfall nichts anderes bestimmt ist, gilt die für ein Betäubungsmittel festgesetzte Höchstmenge auch für dessen Salze und Molekülverbindungen.“

Demnach gelten die Höchstmengen für die jeweils verwendeten Salze/Molekülverbindungen. Man darf nicht auf den reinen Wirkstoff herunterrechnen. Dies ist ein ganz wichtiger Punkt, denn wenn man doch auf den reinen Wirkstoff herunterrechnet, kommt man möglicherweise zu dem Schluss, dass die Höchstmenge noch nicht erreicht ist, obwohl dies doch der Fall ist, da das verwendete Salz/die verwendete Molekülverbindung maßgeblich ist.

Ein Beispiel:

Verordnet sind 1 x Hydromorphon 4 mg 100 RET und 2 x Hydromorphon 24 mg 100 RET.

Als Wirkstoff ist Hydromorphon-Hydrochlorid mit 4 mg bzw. 24 mg pro Retardtablette enthalten. Basierend auf dem enthaltenen Wirkstoff ergibt sich folgende Gesamtmenge für dieses Rezept:

4 mg x 100 + 2 x 24 mg x 100 = 400 mg + 4.800 mg = 5.200 mg

Die Höchstmenge für Hydromorphon ist mit 5.000 mg definiert, die verordnete Menge liegt somit hier darüber und es wäre ein A auf dem Rezept erforderlich! Würde man jetzt die Menge fälschlicherweise anhand des reinen Wirkstoffs Hydromorphon berechnen, ergäbe sich folgende Berechnung:

4 mg Hydromorphon-Hydrochlorid entsprechen 3,55 mg Hydromorphon; 24 mg Hydromorphon-Hydrochlorid entsprechen 21,28 mg Hydromorphon.

3,55 mg x 100 + 2 x 21,28 mg x 100 = 355 mg + 4.256 mg = 4.611 mg

Somit läge die Menge unterhalb der Höchstmenge, was aber falsch ist, wie die vorangegangene Ausführung erläutert. Wenn die Apotheke bei dieser Verordnung nicht erkennt, dass die Höchstmenge überschritten ist, und ein fehlendes A nicht nach Rücksprache mit dem Arzt ergänzt, ist mit einer Retaxation zu rechnen!

Es bleibt festzuhalten, dass das A auf BtM-Rezepten mit zahlreichen Fallstricken verbunden ist, die der Apotheke bekannt sein sollten. Daher lohnt es sich immer, sein Wissen dahingehend regelmäßig aufzufrischen und BtM-Rezepte sorgfältig zu kontrollieren, um Retaxationen aufgrund eines fehlenden A vorzubeugen.

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