Retaxfall: Mehrkosten bei einer BG-Verordnung

Ob Mehrkosten zulasten einer Kranken­kasse abge­rechnet werden dürfen, ist keine unbe­kannte Frage in der täglichen Apotheken­praxis. In der Regel gibt es bei gesetzlichen Kranken­kassen keine Möglichkeit, der Kasse die Mehr­kosten in Rechnung zu stellen – nur wenn Rabatt­vertrags­artikel nicht liefer­bar sind und deswegen als einzige Alternative die Abgabe eines mehr­kosten­pflichtigen Arznei­mittels bleibt, ist die Abrechnung erlaubt. Ansonsten müssen die Ver­sicherten die Mehr­kosten leider selbst tragen (und können gegeben­enfalls versuchen, diese in Eigen­regie der Kranken­kasse in Rechnung zu stellen).

Mehrkostenretax bei BG-Rezept

Doch wie sieht es bei BG-Rezepten aus, die nicht zu den gesetzlichen Krankenkassen zählen? Eine Apotheke berichtete von folgender Retax: Verordnet war auf einem BG-Rezept 2 x Yomogi PZN 11885935. Der Gesamtbetrag von 67,38 Euro wurde auf 41,92 Euro gekürzt, die Differenz von 25,46 Euro wurde nicht übernommen, obwohl ein Aut-idem-Kreuz gesetzt war.

Wie ist dies zu beurteilen? Für BG-Rezepte ist der Arzneiversorgungsvertrag relevant, der zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV), der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft (LBG) und dem Deutschen Apothekerverband e. V. geschlossen wurde. BG-Rezepte haben basierend auf diesem Vertrag im Gegensatz zu normalen GKV-Rezepten eine Sonderstellung. Derzeit wurden noch keine Rabattverträge vereinbart, bei der Abgabe preisgünstiger Arzneimittel bezieht sich dieser Arzneiversorgungsvertrag aber auf die Vorgaben im Rahmenvertrag.

Außerdem können neben Arzneimitteln, Verbandmitteln und Medizinprodukten sowie Hilfsmitteln auch „sonstige apothekenübliche Waren (§ 1a Abs. 10 Apothekenbetriebsordnung)“ verordnet werden – damit übersteigen die Leistungen diesbezüglich die der GKV.

Auch was Mehrkosten angeht, sieht der Vertrag eine eigene Regelung in § 5 Abs. 6 vor:

5 Abs. 6 Arzneiversorgungsvertrag

„Ist für das abgegebene Mittel ein Fest­betrag nach § 35 oder 36 SGB V fest­gesetzt und ist der Apotheken­abgabe­preis höher als der für dieses Mittel fest­ge­setzte Fest­betrag, ist dem Unfall­versicherungs­träger vorbe­haltlich der Regelung des Satzes 2 nur der Fest­betrag in Rechnung zu stellen und der Mehr­betrag vom Versicherten zu leisten. Dies gilt nicht, wenn der Arzt auf dem Verordnungs­blatt auf die medizinische Not­wendigkeit des teureren Mittels hin­weist; in diesem Fall ist dem Unfall­versicherungs­träger ungeachtet der Fest­betrags­regelung nach §§ 29 und 31 SGB VII der Apotheken­abgabe­preis in Rechnung zu stellen. Als Hinweis auf die medizinische Not­wendigkeit ist beispiels­weise das Setzen des aut-idem Kreuzes zu werten.“

Funktion des Aut-idem-Kreuzes

Damit müssen auch bei BG-Rezepten im Normalfall anfallende Mehrkosten von den Patientinnen und Patienten bezahlt werden. Allerdings wird der verordnenden Person die Möglichkeit eingeräumt, die medizinische Notwendigkeit des teureren Mittels hervorzuheben und in diesem Fall die Abrechnung zulasten der BG anzuweisen. Dazu ist ausdrücklich das Setzen des Aut-idem-Kreuzes genannt.

Auf Grundlage dieser Vereinbarung ist die oben vorgestellte Retax zurückzunehmen – das Aut-idem-Kreuz wurde hier ärztlicherseits gesetzt und damit wie zuvor zitiert die Notwendigkeit der verordneten Yomogi-Kapseln unterstrichen. Daher sollte die Apotheke davon ausgehen dürfen, dass die Mehrkosten zulasten der BG abgerechnet werden dürfen, und gegen diese Kürzung Einspruch einlegen.

Weitere Infos zur Belieferung von BG-Rezepten finden Sie hier:

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