Leider konnten nicht alle erforderlichen Retaxausschlüsse eindeutig im neuen Rahmenvertrag benannt werden, da man detaillierte Regelungen den ergänzenden Vereinbarungen auf regionaler Ebene vorbehalten wollte. Dass die Apotheken seit eineinhalb Jahren auf diese Detailregelungen warten, wird von manchen Krankenkassen zum eigenen Vorteil genutzt: Alles was nicht detailliert und juristisch eindeutig mit einem Retaxverbot vereinbart wurde, wird weiterhin retaxiert.

Dabei trifft es nach wie vor auch Verordnungen, die weder für die Kasse einen finanziellen, noch für den Versicherten einen medizinisch-pharmazeutischen Nachteil zur Folge hatten. Eine dieser ungeklärten „Retaxfallen“ beschäftigt uns seit vielen Jahren – wer gehofft hatte, dass diese entsprechend der Intention der Schiedsvereinbarung nicht mehr vorkommen würde, sieht sich getäuscht.

Nachfolgende Retax erreichte das DAP-Team:

Aufgrund der individuellen Zusammensetzung von Desensibilisierungs-Einzelanfertigungen liegt jeder Bestellung ein auf den Patienten abgestimmter Bestellschein bei. Dieser wird vom Arzt ausgefüllt und auch von diesem unterschrieben. Auf diesem Therapie-Bestellschein sind alle relevanten Präparate-, Patienten- und Arztdaten ausführlich angegeben, da diese auf der Verordnung selbst keinen Platz finden würden:

Dieser Therapie-Bestellschein ist, wie auf dem Rezept vermerkt „lt. Anlage“, wichtiger Bestandteil der Verordnung und wird der Rezeptabrechnung beigefügt. Daher ist nur schwer verständlich, dass sich eine Krankenkasse auf die fehlende namentliche Bezeichnung des Fertigarzneimittels beruft und der Apotheke die unvollständige ärztliche Verordnung nicht erstattet:

Verständlich, dass die Apotheke Einspruch erhoben hat:

Dem Einspruch wurde neben dem Therapie-Bestellschein auch die entsprechende Fachinformation für Sublivac F und der Imageausdruck beigelegt – dennoch wurde der Einspruch abgelehnt.

Der Rezeptprüfung reichen die mehrfach vorhandenen Angaben zu dieser Desensibilisierungsverordnung nicht aus, man beruft sich auf den Arzneimittelversorgungsvertrag für Bayern, der eine nach AMVV ordnungsgemäße Verordnung erfordert und der leider auch für spezielle, umfangreiche Verordnungen, die die Beilage eines ärztlich unterschriebenen Therapie-Bestellscheins als Beilage vorsehen, keine Ausnahme macht:

Im Falle der hier betroffenen Verordnung bestand allerdings zu keiner Zeit eine Gefährdung der Therapiesicherheit, auch entstand der Kasse kein wirtschaftlicher Schaden. Hier besteht nach dem neuen Rahmenvertrag durchaus die Möglichkeit, von einer Retaxation abzusehen.
Dies war jedoch für die Rezeptprüfstelle zu keiner Zeit eine Option, wie aus einer telefonischen Rücksprache deutlich wurde, über die uns die betroffene Apotheke informierte: „Laut telefonischer Rücksprache mit der Sachbearbeiterin wird im Nachhinein nichts mehr erstattet, auch wenn die Infos nachvollziehbar sind.“ Zudem sei auch ein Rechtsstreit nach Ansicht der Prüfstelle aussichtslos.

Da weder der Rahmenvertrag, noch der bayerische Versorgungsvertrag ein nachträgliches Beibringen von rechnungsbegründenden Unterlagen ausdrücklich ausschließen, sollte Letzteres ggf. der Beurteilung durch erfahrene Juristen überlassen werden. Zudem durften wir bereits 2009 über andere Krankenkassen berichten, die sich – schon lange vor den versorgungsfreundlicheren Schiedsverträgen – entsprechend begründeten Einsprüchen zugänglich zeigten.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus