Vielleicht erinnern Sie sich noch an den Newsletter von 11. August 2016.

Verordnet wurde am 17. April 2016 zulasten der BKK Essanelle (IK 104239915) mit Aut-idem-Kreuz „Celebrex 200 mg HKP 100 St. N3 ACA Müller/ADAG Pharma“.

Die Apotheke belieferte weder den verordneten Import, noch den generischen Rabattartikel – da eine generische Abgabe durch das Aut-idem-Kreuz vom Arzt ausgeschlossen wurde – sondern einen im Netto-VK günstigeren Import (Celebrex 200 mg HKP 100 St. N3 Orifarm, PZN 01713558).

Zusätzlich druckte die Apotheke noch die Sonder-PZN samt Faktor 3, da der verordnete Import nicht lieferbar war. Dies wäre jedoch im Grunde nicht notwendig gewesen, da ja ein preisgünstiger Import abgegeben wurde.

Es folgte eine Beanstandung durch die Krankenkasse, weil der damalige generische Rabattartikel nicht abgegeben wurde.

Daraufhin legte die Apotheke Einspruch ein und verwies dabei in Ihrem Schreiben auf das gesetzte Aut-idem-Kreuz und das dadurch bedingte Verbot der Abgabe eines Generikums.

Diesen Einspruch lehnte die Krankenkasse wiederum mit der folgenden Begründung ab:

Hierauf wandte sich die Apotheke an das DAP, wir verfassten den Newsletter vom 11. August 2016 und rieten der Apotheke, erneut Einspruch einzulegen, da die Kasse offensichtlich die Abgabesituation falsch beurteilt hatte.

Daraufhin bekam die Apotheke Antwort auf ihren wiederholten Einspruch, und – zu unser aller Erstaunen – nahm die Kasse diese eindeutig falsche Retaxierung immer noch nicht zurück, sondern lehnte den Einspruch mit der folgenden Begründung erneut ab:

Dass der letzte Einspruch nicht anerkannt wurde, ist erstaunlich und zugleich unverständlich.

Die Kasse erkennt zwar das Aut-idem-Kreuz an, beanstandet jedoch die Nichtabgabe eines rabattierten Generikums (Celecoxib Microlabs).

Die Begründung der Einspruchsablehnung, dass auch bei gesetztem Aut-idem-Kreuz ein Austausch zwischen Original und Import stattfinden darf, ist zwar sachlich richtig, hat jedoch für diesen Fall keinerlei Relevanz, denn das verordnete Celebrex und Celecoxib Microlabs stehen nicht etwa im Verhältnis von Original- zu Importarzneimittel, sondern im Verhältnis von Original zu Generikum.

Der Austausch auf ein rabattiertes Generikum ist durch das Aut-idem-Kreuz eindeutig untersagt!

Die Kasse beruft sich des Weiteren auf § 3 Abs. 22 ALV Bayern. Unseren Erachtens könnte ein Grund für die Retaxation und auch die Ablehnung des Einspruchs sein, dass die zuständigen Sachbearbeiter folgenden Absatz falsch verstanden haben:

Der zweite Satz bedeutet nicht, dass ein beliebiges Rabattarzneimittel abgegeben werden darf, sondern ausschließlich ein entsprechendes Rabattarzneimittel, also ein rabattiertes Original- oder Importarzneimittel – in diesem Fall entweder das rabattierte Celebrex-Original oder ein rabattierter Celebrex-Import. Zum Abgabezeitpunkt waren jedoch keine Rabattverträge bzgl. Celebrex bei der BKK gemeldet:

Ausschnitt Lauer-Taxe online, Stand April 2015:

Es lagen zum Abgabezeitpunkt lediglich Rabattverträge über Generika vor (vgl. Ausschnitt Lauer-Taxe online, Stand April 2015), deren Abgabe durch das gesetzte Aut-idem-Kreuz eindeutig untersagt war:

Diese Retaxation ist nicht gerechtfertigt und deshalb zurückzunehmen. DAP hat der Apotheke empfohlen, zunächst telefonisch mit dem zuständigen Sachbearbeiter Kontakt aufzunehmen, da sich der Sachverhalt eventuell noch klären lässt.

Ansonsten bleibt nur, einen Anwalt zu engagieren und im ersten Schritt ein anwaltlich aufgesetztes Schreiben an die Kasse zu senden. Sollte dies keine Wirkung zeigen, ist der nächste Schritt eine Klage. Eine so offensichtlich ungerechtfertigte Retaxation ist nicht akzeptabel.

Wir hoffen, Ihnen bald von einem positiven Ausgang berichten zu können.

Ihr DAP-Team