Die nachfolgenden Retaxationen betreffen die Versorgung eines Patienten durch seine Stammapotheke und ziehen sich schon mehrere Monate hin.
Zunächst wurden durch die AOK Bayern zwei nicht unterschriebene ärztliche „N3“-Ergänzungen in Höhe von 1268,00 Euro retaxiert:

Nachdem die Apotheke eine Bestätigung des verordnenden Klinik-Professors beibrachte, konnte dieses Problem der „ergänzten Verordnung“ relativ schnell entkräftet werden.

Zusätzlich wurden der Apotheke jedoch auch für zwei Ciclosporin-Versorgungen dieses Patienten die Erstattung bei derselben Krankenkasse verweigert:

Möglicherweise war die AOK-Rezeptprüferin zunächst durch das identische Verordnungsdatum (02.09.2015) irritiert, was sie zum Anlass nahm, von der Apotheke entsprechende zeitidentische Bezugsnachweise anzufordern.

Die Apotheke konnte jedoch nur eine Bezugsrechnung mit dem verlangten Datum 02.09.2015 für die belieferten 50 mg Ciclosporin beibringen, was nun offenbar den Verdacht begründete, dass die Apotheke ohne entsprechende Patientenversorgung abgerechnet hätte.

Andere Rechnungsbelege wurden nicht anerkannt, da diese nicht zeitgleich den Verordnungen zugeordnet werden konnten. Auch eine entsprechende plausible Erklärung der Apotheke im Einspruchsverfahren wurde nicht akzeptiert:

Wenn eine Apotheke sich trotz des Risikos wechselnder Rabattverträge und häufiger Preissenkungen entschließt, hochpreisige Medikamente für einen Patienten an Lager zu halten, dann sollte es auch im Falle einer Rezeptprüfung plausibel sein, wenn nach erfolgter Versorgung eine Lagerauffüllung aus wirtschaftlichen Gründen erst dann wieder erfolgt, wenn aufgrund der bekannten Versorgungsdauer und des Auslandsaufenthalts eine erneute Versorgung erwartet wird.

Die Rezeptprüfung zeigte sich dieser Argumentation jedoch nicht zugänglich, sondern sah sich in ihrer Vermutung bestätigt und fragte nun sogar in der Klinik des Patienten nach.

Wie zu erwarten, wollte der behandelnde Klinik-Professor jedoch nur Verordnungen bestätigen, die er persönlich ausgestellt hatte. Daher wurden die von einer anderen Ärztin der Klinik ausgestellten beiden Ciclosporin-Verordnungen (siehe oben: Rezept 1 und Rezept 2) nicht durch den eigentlich behandelnden Klink-Professor bestätigt, was der betroffenen Apotheke in der AOK-Einspruchsablehnung auch entgegnet wurde:

Aufgrund der fehlenden Bestätigungen und der Einlassung des Klinik-Professors, dass dieser Patient ausschließlich vom ihm selbst behandelt wird, war für die prüfende Mitarbeiterin der Krankenkasse klar, dass es sich nur um „Gefälligkeitsverordnungen“ für die Apotheke handeln konnte, welche von der Apotheke ohne entsprechende Versorgung abgerechnet wurden:

Nun ist erstmals schriftlich nicht nur von „Doppelabrechnungen“, sondern auch von „nachgeholten Gefälligkeitsverordnungen“ die Rede, denn die nicht erstatteten Absetzungen werden nun auch einer sechs Monate älteren Retaxation vom 18.03.2015 zugeordnet!

Nach Mitteilung der betroffenen Apothekerin wurde ihr nun sogar telefonisch angedroht, sie solle die Doppelabrechnung zugeben, andernfalls bekäme auch die verordnende Klinikärztin Schwierigkeiten.

An dieser vorgefassten Meinung änderten auch mehrere Telefonanrufe der Krankenkasse in der Apotheke und sogar eine Versorgungsbestätigung des Patienten über den Erhalt aller drei Ciclosporinstärken am 02.09.2015 nichts:

Letztlich wird wohl nur die RVO-Schiedsstelle für Bayern oder ein ordentliches Gericht diese sehr verfahrene Patientenversorgung klären können, zumindest in dieser Frage besteht offenbar Einigkeit zwischen der betroffenen Apotheke und der AOK-Rezeptprüfstelle:

Letzteres bleibt zu hoffen, denn Misstrauen und Unterstellungen dürfen unter patientenversorgenden „Partnern“ nicht zum Regelfall werden.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus