Dass eine existierende Rabattarznei nicht immer bedeutet, dass die Apotheke diese in jedem Fall auch abgeben darf oder muss, mussten wir schon mehrmals klarstellen. Dies gilt auch für die Grundregel, dass ein Aut-idem-Kreuz nicht den gegenseitigen Austausch von Original und Import ausschließt, wohl aber die Substitution gegen ein Generikum.

Diese Grundsätze sind sowohl für Regionalkassen als auch für vdek-Kassen gültig. Sie gelten somit auch dann, wenn beispielsweise eine BKK (Deutsche BKK = RVO-Vertrag) mit einer Ersatzkasse (Barmer GEK) vertragsübergreifend zur einer neuen Kasse, in diesem Fall der „Barmer“ (= vdek-Vertrag) fusioniert.

Dennoch werden diese Grundsätze bei Retaxationen nicht immer beachtet, wie folgende Anfrage vom 07. Januar 2017 an das DAP-Team zeigte:

Die Krankenkasse hat diese Verordnung mit der Begründung retaxiert, dass ihre Rabattarznei nicht abgegeben und nicht mit dem korrekten Schlüsselfaktor zur Sonder-PZN begründet wurde:

Neben der Differenz der Arzneimittelverkaufspreise (65,52 Euro - 54,24 Euro) in Höhe von 11,28 Euro, wurden der Apotheke auch die angeblich entgangenen Herstellerrabatte in Rechnung gestellt:

Gegen diese Retax erhob die Apotheke selbstverständlich Einspruch und führte dabei noch aus, dass sie zusätzlich auch noch die Sonder-PZN 02567024 mit dem begründenden Faktor „311“ auf der Verordnung vermerkt hatte (siehe Rezeptabb. oben).

Diesen Einspruch lehnte die nun zuständige „Barmer“ ab und beanstandete dabei auch die Verwendung des Schlüsselfaktors „311“ zur Nichtverfügbarkeit eines Importarzneimittels samt Sonder-PZN 02567024:

Der verwendete Faktor „311“ war – trotz unzureichender Differenzierung der Faktoren – der zutreffendste, da ein Importarzneimittels „nicht verfügbar“ war. Der von der Krankenkasse verlangte Faktor „411“ wäre jedoch nicht zutreffend gewesen, denn die generische Rabattarznei war zwar verfügbar, durfte aber aufgrund der Aut-idem-Vorschriften nicht abgegeben werden!

Die Apotheke habe das ärztliche Aut-idem-Kreuz nicht berücksichtigt!

Gerade weil die Apotheke das Aut-idem-Kreuz berücksichtigt hatte, durfte kein Austausch gegen die rabattierten generischen „Rizatriptan“-Rabattarzneien vorgenommen werden, denn diese gelten im Gegensatz zu Import und Original nicht als identisch und somit als gegeneinander austauschbar, sondern nur als „wirkstoffgleich“.

Da der verordnete Maxalt 10-mg-Import bereits seit 01. September 2015 „Außer Vertrieb" ist und es keine weiteren Importe im Handel gab, war die Abgabe des Erstanbieter-Originals vom MSD vertragsgemäß. Außerdem existierte auch keine wirtschaftlichere „Stückelungsmöglichkeit“, da jede zum Abgabezeitpunkt im Handel befindliche „Stückelung“ des Originals ebenfalls unwirtschaftlicher gewesen wäre als die erfolgte Abgabe der mit „!“ verordneten 2 x 12 St.

Die Apotheke hat somit auch gem. § 3 (1) 7e Rahmenvertrag die wirtschaftlichste Abgabe gewählt.

Daher hat die betroffene Apotheke am 07. Januar 2017 erneut Einspruch eingelegt und diesem sogar einen entsprechenden Artikel der DAZ vom 04. Februar 2015 beigelegt:

Wie wir soeben von der retaxierten Apotheken erfahren haben, hat sich die Prüfstelle der „Barmer“ dieser Argumentation nicht länger verschlossen und den erneuten Einspruch der Apotheke nun anerkannt. Lobenswert auch, dass man hier auf den Zusatz „ohne Anerkennung einer Rechtspflicht“ verzichtet hat und sich für das Versehen sogar entschuldigt.

Gleichwohl wollten wir unseren Lesern diesen Fall nicht vorenthalten, falls weitere Apotheken von einer solchen Retax betroffen sind.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus