Die Gesamtsumme für den Quartalsbedarf mit fünf Packungen belief sich auf 964,80 Euro. Die Genehmigungsgrenze für die vorliegende Krankenkasse liegt jedoch bei 250,00 Euro netto je Verordnungszeile:

Da der Gesamtpreis somit über der Genehmigungsgrenze lag und vorab kein Kostenvoranschlag erstellt wurde, hat die Krankenkasse die Erstattung dieser Versorgung abgelehnt:

Dies ist vertraglich im Hilfsmittelvertrag mit den Primärkassen (§ 5 (5) und (6)) so festgehalten, wie eine Überprüfung ergab:

Da der Vertrag von 2009 datiert, hat sich die Genehmigungsgrenze im vergangenen Jahrzehnt durch nachgeschobene Zusatzverträge auf mittlerweile 250,00 Euro erhöht, was die Krankenkasse der Apotheke bei Ablehnung ihres Einspruchs auch mitteilte (Auszug):

Zugleich wurde der Apotheke mitgeteilt, dass das Einspruchsverfahren hiermit abgeschlossen sei. Obwohl auch der Verband der betroffenen Apotheke dieser Meinung war, wollte sich die Apotheke nicht damit abfinden. Nach Rücksprache mit dem DAP Forum wollte sie wenigstens eine Erstattung bis zur Genehmigungsgrenze von 250,00 Euro erreichen, um nicht den ganzen Versorgungsbetrag in Höhe von 954,80 Euro aus eigener Tasche bezahlen zu müssen. Um klar zu machen, dass es ihr hiermit sehr ernst war, nahm sie auch die Hilfe eines Rechtsanwalts in Anspruch.

Und siehe da, am 23.10.18 konnte mir die Apotheke mitteilen:

Was blieb, sind die Anwaltskosten, deren Erstattung die Krankenkasse zunächst ablehnte. Aber auch in diesem Punkt blieb die Apotheke konsequent, sodass schließlich die Krankenkasse auch diesen „Posten“ übernommen hat.

Der betroffene Kollege hat diese Retax entschlossen durchgezogen und rät allen Kolleginnen und Kollegen, seinem Beispiel zu folgen und nicht jede „Ungerechtigkeit“ oder vertragliche Interpretationsmöglichkeit widerspruchslos zu akzeptieren.

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum