Fehlende Versichertennummer als Hinweis auf fehlende Leistungspflicht?

Dass die Angabe der Versicherten-Nr. zu den erforderlichen Angaben auf einer „ordnungsgemäßen Verordnung“ gehört und nur eine „ordnungsgemäße Verordnung“ vertraglich eine Erstattungspflicht der GKV-Kasse begründet, ist jeder Apotheke bekannt.

Falls eine Apotheke eine Verordnung wie oben abgebildet erhält, wird sie vermutlich die fehlende Versicherten-Nr. recherchieren, da auch die hier vorliegende vdek-Kasse (Anm.: soll hier nicht näher bezeichnet werden) vertraglich nur dann eine Leistungspflicht hat, wenn die Versicherten-Nr. auf der Verordnung angegeben ist:

Da ähnliche Verpflichtungen auch in den Regionalverträgen vorhanden sind, würde jede Apotheke die fehlende Versicherten-Nr., mit Datum und Unterschrift bestätigt, auf der Verordnung nachtragen und davon ausgehen, dass sie damit ihre vertraglichen Pflichten erfüllt hat.

Dass eine fehlende Versicherten-Nr. auch ein Hinweis auf eine „Notfallversorgung“ für einen Patienten (der von seiner GKV-Kasse gesetzlich nur noch in genau definierten Ausnahmefällen versorgt werden muss und ansonsten keinerlei Leistungsanspruch mehr hat) gemäß § 16 (3a) SGB V sein könnte, ist allerdings wohl den meisten von uns nicht bekannt:

16 Ruhen des Anspruchs – Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)

„(3a) Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes. Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder nach den Vorschriften dieses Buches, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches sind oder werden.“

Weder die Vorlage der Versichertenkarte noch Auskünfte des austellenden Arztes könnten sicherstellen, dass die der Apotheke genannte Versicherten-Nr. aktuell und noch zutreffend ist. Völlig unverständlich ist jedoch, dass die Krankenkasse auf eine entsprechende Anfrage der betroffenen Apotheke jede Auskunft verweigerte:

„Karte nicht dabei... Nun wollten wir die Versichertennummer nachtragen und haben als erstes bei der Krankenkasse angerufen. Am Telefon wurden sämtliche Auskünfte verweigert (!).“

Hier sollten die Apotheken ggf. auf den § 14 SGB I verweisen, der die leistungstragenden Krankenkassen gesetzlich zur Auskunft verpflichtet:

14 Beratung – Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I)

Allgemeiner Teil (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGB l. I S. 3015)

„Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.“

Erst die Rücksprache mit der verordnungsausstellenden Ambulanz brachte der Apotheke den entscheidenden Hinweis auf den oben genannten § 16 (3a) SGB V, da sich der Patient dort als „Notfall“ vorgestellt hatte. Anschließend konnte auch der Patient zu näheren Auskünften bewegt werden:

Was bleibt, sind die unbeantworteten Fragen der Kolleginnen und Kollegen aus dem DAP-Retaxforum:

  • Würde die Krankenkasse die hier vorgelegte Verordnung blutdrucksenkender Medikamente als „Behandlung akuter Erkrankungen“ anerkennen?
  • Würde die Verordnung von zwei Großpackungen (N3) nicht aus Sicht der Krankenkasse gegen eine Akutversorgung sprechen?

Da nicht auszuschließen ist, dass die Krankenkasse in diesem Sinne entscheiden würde und die Kosten mangels vertraglicher Vereinbarung leider wie üblich zulasten der Apotheke gehen könnten, hat sich diese entschieden, diese Verordnung als Privatrezept zu behandeln, welches der Patient zu gegebener Zeit seiner Krankenkasse selbst zur Erstattung vorlegen kann.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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