Erneut Zuzahlungsretax bei Stückelung nach ALBVVG
Die Frage, wie die Zuzahlung zu berechnen ist, wenn aufgrund von Lieferschwierigkeiten eine andere Anzahl an Packungen abgegeben wird, ist weiterhin eine Retaxfalle. Doch ob solche Retaxationen in jedem Fall gerechtfertigt sind, darf angezweifelt werden. Sovauch im folgenden Fall, der dem DAP-Team kürzlich mit Bitte um Unterstützung zugetragen wurde.
Retax über ein Alendronsäurerezept
Eine Apotheke hatte im Juni 2024 ein Rezept über Alendronsäure Aristo 1 x wöchentlich 70 mg 12 St. N3 PZN 09615068 erhalten. Da keine aut-idem-konforme N3-Packung lieferbar war, gab die Apotheke 3 x Binosto 70 mg 4 St. PZN 12592537 ab (Tabletten und Brausetabletten sind gemäß Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA bei Alendronsäure gegeneinander austauschbar).
Die Apotheke hatte für das Rezept keine Zuzahlung berechnet, da sowohl das verordnete Arzneimittel als auch die Rabattpartner zuzahlungsfrei waren. Die Krankenkasse stellte jedoch einen Betrag in Höhe von 5,09 Euro in Rechnung. Die Höhe der Zuzahlung war für die Apotheke nicht nachvollziehbar und die Apotheke wandte sich mit der entsprechenden Nachfrage an das DAP-Team.
Was ist Basis für die Zuzahlung?
Bei einem Austausch im Rahmen der ALBVVG-Regelungen nach § 129 Abs. 2a gilt bezüglich der Zuzahlung gemäß § 61 SGB V Folgendes:
61 SGB V
„[…] Erfolgt in der Apotheke auf Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.“
Basis für die Zuzahlung ist also die Zuzahlung der Packungsgröße, die der verordneten Menge entspricht. Im oben genannten Fall hat die Krankenkasse die Zuzahlung der 12er-Packung von Binosto als Grundlage genommen, welches im Verkaufspreis 50,92 Euro kostet.
GKV-Spitzenverband und Apothekerverbände haben sich jedoch dahingehend geeinigt, dass jeweils die für den Versicherten günstigste Zuzahlungsvariante auszuwählen ist. Da im vorliegenden Fall sowohl das verordnete als auch die Arzneimittel, die ohne Lieferschwierigkeiten nach der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags zur Abgabe in Frage gekommen wären, von der Zuzahlung befreit waren, war die Vorgehensweise der Apotheke korrekt. So wurde es auch korrekt durch die Apotheken-EDV umgesetzt und keine Zuzahlung eingezogen.
Die Vorgehensweise der Krankenkasse wird spätestens dann nicht mehr nachvollziehbar, wenn die Apotheke mit kleineren Packungen unterschiedlicher Hersteller stückeln würde – welche Zuzahlung würde dann wohl zugrunde gelegt?
Einspruch mit Erfolgsaussicht
Die Apotheke sollte daher unbedingt Einspruch gegen diese Retaxation einlegen und auf die Vorgaben nach SGB V sowie die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und Verbänden hinweisen. Dann ist davon auszugehen, dass diese Retax zeitnah zurückgenommen wird.
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