Einspruch stattgegeben: falsches Befreiungskreuz – Apotheke soll Zuzahlung übernehmen

Trudelt bei einer Apotheke eine Retaxierung ein, so wird sich in den meisten Fällen die Apotheke auf Fehlersuche begeben und prüfen, was bei der Abgabe durchgerutscht ist, denn Retaxfallen lauern bekanntlich an den verschiedensten Stellen. Aber: Prüfstellen sprechen mitunter auch Retaxierungen aus, die nicht korrekt sind. Daher sollte eine Retax immer geprüft und gegebenenfalls Einspruch eingelegt werden. Dass dies durchaus erfolgversprechend sein kann, zeigt der folgende Fall.

Eine zulasten der pronova BKK handschriftlich vom Arzt ausgestellte Verordnung wurde im November 2019 korrekt beliefert und bedruckt. Da das Kreuz im Statusfeld eindeutig eine Befreiung des Patienten markierte, wurde keine Zuzahlung für diese Verordnung verlangt.

Im Oktober 2020, kurz vor Ende der Retaxierungsfrist, erhielt der Kollege von der spectrumK dann ein Schreiben, in dem im Auftrag der pronova BKK auf einen Fehler der beigefügten Verordnung hingewiesen und der Absetzungsbetrag von 15 Euro mitgeteilt wurde. Die Begründung der Retaxierung lautete „Zuzahlung falsch“. Dies ist jedoch für den Kollegen nicht zu verstehen, denn das Kreuz markiert eindeutig das Feld „Gebührenfrei“.

Bei der Zuzahlung handelt es sich um eine im SGB V gesetzlich festgelegte Gebühr:

61 SGB V Zuzahlungen

„Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.“

Diese gesetzlich festgeschriebene Gebühr darf dem Patienten nicht erlassen werden, aber dass der Apotheker bei einem falsch gesetzten Gebührenkreuz die Rechnung des Patienten zahlen muss, ist ebenfalls nicht korrekt.

Keine Prüfpflicht des Gebührenstatus

Eine vom Arzt gesetzte Markierung im jeweiligen Gebührenfeld muss von der Apotheke nicht überprüft werden. Ist fälschlicherweise bei einem von der Gebühr befreiten Patienten das Kreuz im Feld „Gebührenpflichtig“ markiert, weist der Patient das Apothekenteam in der Regel darauf hin. Kann der Patient seinen Befreiungsausweis vorlegen, dann darf die Apotheke das Kreuz an die richtige Stelle setzen und die Korrektur abzeichnen. Ein Hinweis darauf, dass der Ausweis vorlag, und ggf. die Dauer der Ausweisgültigkeit auf die Verordnung zu schreiben, ist zu empfehlen. Wurde das vom Arzt gesetzte Kreuz jedoch nicht als falsch erkannt und wurden keine Gebühren berechnet, obwohl der Patient nicht von der Zuzahlung befreit war, bleibt der Vergütungsanspruch des Apothekers dennoch bestehen.

Rahmenvertrag regelt den Vergütungsanspruch

Das ist in § 6 Abs. 2d4 Rahmenvertrag geregelt:

6 Zahlungs- und Lieferanspruch

„(1) [...] Der Vergütungsanspruch des Apothekers entsteht trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann, wenn [...]
d) Wenn bezogen auf die vertragsärztliche Verordnung (AMVV) [...]
(d4) die Apotheke eine vom Arzt fälschlicherweise als ‚Gebühr frei‘ gekennzeichnete Verordnung ohne Einbehaltung einer Zuzahlung abgibt.“

Mit Nennung ebendieses Paragraphen erhob der Kollege Einspruch und bekam auch umgehend eine Antwort mit dem zu erwartenden Inhalt:

„[…] Wir können Ihnen nunmehr mitteilen, dass Ihren Einwänden stattgegeben wurde und damit Ihr Einspruch anerkannt ist. [...] Wir hoffen Ihnen mit unserer Entscheidung entgegengekommen zu sein. […]“

Ob man von einem Entgegenkommen sprechen kann, wenn man der Apotheke Arbeit macht, die nicht hätte sein müssen, sei dahingestellt. In jedem Fall zeigt dieses Beispiel ein weiteres Mal, dass jede Retaxierung genau geprüft werden sollte und auch kleinere Beträge nicht hingenommen werden sollten. Ein Einspruch lohnt sich in vielen Fällen und das DAP-Team steht Ihnen bei Fragen mit Rat zur Seite. Gerne dürfen auch Sie uns Ihre Retaxierungen, Einsprüche, Ablehnungen und Anerkennungen zusenden: abgabeprobleme@extradeutschesapothekenportal.de

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