Einspruch abgelehnt – keine Chance gegen Mehrkostenretaxationen?
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Wir haben schon häufiger an dieser Stelle über Mehrkostenretaxationen berichtet. Mehrkosten darf die Apotheke nach Rahmenvertrag bekanntlich nur dann zulasten der GKV abrechnen, wenn diese unvermeidbar sind, weil ein Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist. Die Regelung im Rahmenvertrag ist leider lückenhaft, denn der Fall, wie mit Mehrkosten umzugehen ist, die aufgrund von Lieferschwierigkeiten auch unabhängig von Rabattverträgen nachweislich auch häufig unvermeidbar sind, ist bislang nicht geregelt.
Einspruch abgelehnt
Zuletzt berichteten wir im Juni im Retax-Newsletter über eine solche Retax („Nächste Mehrkostenretax trotz fehlender aufzahlungsfreier Abgabealternative – wann wird Abhilfe geschaffen?“): Verordnet war im November 2021 „Fluvastatin ABZ 20 mg Kart HKP N2 50 St. PZN 06714315 >>0–0–1–0<<“ zulasten der IKK gesund plus. Rabattartikel existierten zum Abgabezeitpunkt nicht, mehrkostenfreie Abgabealternativen gab es allerdings auch nicht. Daher gab die Apotheke das verordnete Präparat ab. Die Abgabe wurde mit Sonder-PZN sowie handschriftlicher Begründung auf dem Rezept dokumentiert, die Apotheke hielt sogar vorher Rücksprache mit der Arztpraxis. Da es keine mehrkostenfreie Alternative gab, rechnete die Apotheke die Mehrkosten zulasten der GKV ab – die Retax folgte mit der Begründung „Festbetrag nach § 35 SGB V“.
Daraufhin legte die Apotheke Einspruch gegen diese Retaxation ein, mit Verweis auf das aktuelle Schreiben des Bundesamts für Soziale Sicherung, das klarstellt, dass auch ohne Existenz von Rabattverträgen Versicherte nicht mit Mehrkosten belastet werden dürften, wenn es keine aufzahlungsfreie Abgabealternative gibt.
Im vorliegenden Fall blieb die Krankenkasse leider bei der Retaxation, auf das Schreiben wurde nicht näher eingegangen und die Retaxation nicht zurückgenommen. Dies hinterlässt mehr als nur einen faden Beigeschmack – denn der Patient war ordnungsgemäß und so wirtschaftlich wie möglich mit dem benötigten Arzneimittel versorgt worden.
Was können Apotheken tun?
Apotheken sollten weiterhin genauestens auf die Details achten, wenn Mehrkosten bei der Rezeptbelieferung anfallen. Diese können gemäß Rahmenvertrag ausdrücklich nur dann zulasten der GKV abgerechnet werden, wenn alternativ abgabefähige Rabattarzneimittel nicht lieferbar sind. In allen anderen Fällen müssen die Mehrkosten dem Patienten in Rechnung gestellt werden. Dennoch sollte man dann auch den Patienten das Schreiben des Bundesamts für Soziale Sicherung sowie eine Quittung über die geleisteten Mehrkosten mitgeben. Dann können sich die Patienten anschließend selbst mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, in der Hoffnung, dass ihnen die Mehrkosten letztlich doch erstattet werden.
Ob Einsprüche der Apotheken Erfolg haben, wenn Mehrkosten wie im oben dargestellten Fall direkt der GKV berechnet wurden, bleibt fraglich – dies zeigt die Ablehnung des Einspruchs in diesem Fall. Andererseits berichtet aber zumindest eine Apotheke in einem Kommentar zu unserem Juni-Beitrag, dass sie damit schon Erfolg hatte. Es bleibt also weiterhin jeweils bei Einzelfallentscheidungen.
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