Ein ständiges Retaxproblem: das fehlende BtM-„A“
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Erst kürzlich war den Medien zu entnehmen, dass das OLG Frankfurt die Übertragung einer hoheitlichen Aufgabe auf private Dienstleister für unzulässig erklärte – es ging um die Durchführung von Radarkontrollen.
Vielen Apothekern drängte sich in diesem Zusammenhang die Frage auf, ob dies nicht ebenso für Retaxationen von Betäubungsmittelverordnungen gelten müsste, bei denen zudem de facto Legislative, Exekutive und Judikative in einer Hand – der jeweiligen Krankenkasse – vereinigt werden.
Ein in diesem Zusammenhang von einigen Krankenkassen häufig retaxiertes Problem ist das fehlende „A“ auf BtM-Verordnungen. Dieses „A“ soll der Apotheke signalisieren, dass dem verordnenden Arzt bewusst ist, dass er mit seiner Verordnung die für das verordnete Betäubungsmittel festgelegte reguläre Höchstmenge innerhalb von 30 Tagen überschritten hat.
Nun werden wir nicht müde, darauf hinzuweisen, dass diese im Grundsatz sinnvolle Schutzvorschrift leider einige Schwachstellen hat, da letztlich nur die Krankenkasse und die Bundesopiumstelle des BfArM den Gesamtüberblick über alle BtM-Verordnungen eines Patienten haben.
Eine einzelne Apotheke kann und darf aus Datenschutzgründen gar nicht sicher wissen,
- welche BtM der Patient insgesamt in den letzten 30 Tagen bezogen hat,
- welche Ärzte für diese Verordnungen konsultiert wurden und
- in welchen Apotheken diese eingelöst wurden.
Dass die jeweils versorgende Apotheke als letzte Kontrollinstanz der Arzneimittelsicherheit zusätzlich vorgesehen ist, ist im Grundsatz nicht zu beanstanden. Dass sie jedoch aus den genannten Gründen datenmäßig nicht ausreichend dazu in der Lage ist, jedoch im Fall einer Beanstandung von manchen Krankenkassen dafür allein finanziell zur Kasse gebeten wird, ist weder gerecht noch akzeptabel.
Bereits im alten Rahmenvertrag von 2016 war das Problem erkannt und eine vertragliche Regelung in den ergänzenden Verträgen angedacht worden:
3 Absatz 1 Der Vergütungsanspruch, Satz 2 Ausschluss von Retaxationen, Spiegelstrich 1 Ergänzende Verträge
„Die Regelung ermöglicht es, in ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 SGB V, über die im Rahmenvertrag nach § 129 Absatz 2 SGB V aufgeführten Ausschlüsse von Beanstandungen hinaus, das Entstehen des Vergütungsanspruchs der Apotheke vorzusehen. Auch Fehler, die in Satz 2 nicht explizit angesprochen werden, können demnach unbeachtlich sein.
Ein ergänzender Vertrag könnte etwa ergänzend zu Ziffer 6 § 3 Abs. 1 des alten Rahmenvertrags vorsehen, dass Beanstandungen auch dann unterbleiben, wenn die Apotheke bei Abgabe eines Betäubungsmittels das Fehlen ärztlicher Angaben gemäß § 9 BtMVV übersieht. Zu denken wäre hier beispielsweise an die Buchstaben ‚A‘ gemäß § 2 Absatz 2 Satz 2 oder ‚S‘ gemäß § 5 Absatz 4 BtMVV.“
Dass diese Kommentarvereinbarung zum alten Rahmenvertrag von 2016 auch drei Jahre nach Inkrafttreten immer noch keinen Einzug in die regionalen Ergänzungsverträge und den neuen Rahmenvertrag gefunden hat, lässt vermuten, dass man hier kein großes Interesse hat, auf diese Retaxmöglichkeit zu verzichten.
Die rechtlichen und vertraglichen Grundlagen
§ 2 der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung nennt ganz klar den Adressaten dieser Verordnung: den Arzt.
2 BtMVV „Verschreiben durch einen Arzt“
„(2) In begründeten Einzelfällen und unter Wahrung der erforderlichen Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs darf der Arzt für einen Patienten, der in seiner Dauerbehandlung steht, von den Vorschriften des Absatzes 1 hinsichtlich
- der Zahl der verschriebenen Betäubungsmittel und
- der festgesetzten Höchstmengen
abweichen. Eine solche Verschreibung ist mit dem Buchstaben ‚A‘ zu kennzeichnen.“
Als zusätzliche Kontrollinstanz wurden auch die Apotheken eingebunden. Gleichzeitig gesteht uns der Verordnungsgeber jedoch auch zu, notwendige klärende Ergänzungen selbst vorzunehmen:
9 BtMVV (Auszug)
„(1) Auf dem Betäubungsmittelrezept sind anzugeben: […] 6. in den Fällen des § 2 Abs. 2 Satz 2 und des § 4 Abs. 2 Satz 2 der Buchstabe ‚A‘, […]
(2) Die Angaben nach den Nummern 1 bis 8 können durch eine andere Person als den Verschreibenden erfolgen. […]“
12 Abs. 2 BtMVV
„(2) Bei Verschreibungen […], die einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum enthalten, unleserlich sind oder den Vorschriften nach § 9 Abs. 1 oder § 11 Abs. 1 nicht vollständig entsprechen, ist der Abgebende berechtigt, nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt, […] Änderungen vorzunehmen. […]“
Die Apotheke wird in dringenden Fällen durch den Gesetzgeber bei Notfall-Verschreibungen sogar ermächtigt, die Benachrichtigung des Arztes nach einer eiligen Versorgung vorzunehmen:
8 Abs. 6 BtMVV
„(6) […] Die Apotheke hat den verschreibenden Arzt, […] unverzüglich nach Vorlage der Notfall-Verschreibung und möglichst vor der Abgabe des Betäubungsmittels über die Belieferung zu informieren.“
Hier gibt der Gesetzgeber zu erkennen, dass bei dringender Versorgung die Information des Arztes auch unverzüglich nach der Versorgung erfolgen kann.
Leider fehlt eine entsprechende Ermächtigung der Apotheke für die §§ 9 und 12 BtMVV, sodass einige Retaxprüfstellen jede Bestätigung nach der Versorgung des Patienten ablehnen, selbst wenn diese durch den Arzt oder durch den Patienten erfolgen.
Hier ein aktueller Retaxfall der DAK vom Oktober 2019:
| Krankenkasse: | DAK Gesundheit (IK 105830016) |
| Abgabedatum: | 19.03.19 |
Abgabe Zeile 1 und 2 laut DAK-Rabattvertrag:
Buprenorphin Glenmark 40 mg 20 Pflaster
Buprenorphin 50 St. SUT 0,2 mg
Der DAK ist somit kein wirtschaftlicher Schaden entstanden.
Ein therapeutischer Schaden für den Patienten ist auch nicht entstanden, was dieser und der behandelnde Arzt gerne bestätigen.
Die DAK erkennt jedoch keinerlei Bestätigungen an, die erst nach der Abgabe erfolgen, und sieht in solchen Fällen keine „Formfehler“, sondern stets schwerwiegende Gefährdungen der Arzneimittelsicherheit. Zudem fühlt sie sich auch berufen, die hoheitliche Befugnis selbst wahrzunehmen.
Daher wurde die Versorgung der Apotheke auf „null“ gekürzt:
Die zulässige Höchstdosis bei Buprenorphin:
Diese Höchstmenge von 800 mg wurde bereits durch die ärztliche Verordnung der 20 Buprenorphin-Pflaster punktgenau erreicht, aber nicht überschritten. Wenn man sich hier überhaupt berufen fühlt zu retaxieren, dann hätte es ausgereicht, die zweite Verordnungszeile zu streichen, um die Höchstmenge nicht zu überschreiten.
Da uns auch von der DAK „Einzelfallentscheidungen“ mit Rücknahme derartiger Retaxationen vorliegen, sollte auch in diesem Fall eine einvernehmliche Lösung möglich sein, sofern man nicht riskieren will, dass dieses Problem juristisch entschieden werden muss.
Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum
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