Zum 01. Juni 2016 haben sich Apotheken und GKV-Kassen auf eine Neufassung des § 3 Rahmenvertrag im Sinne des gesetzlich gebotenen Schiedsverfahrens geeinigt. Viele Regelungen dieser neuen Vereinbarung sind absichtlich noch nicht im Detail ausformuliert, um auch weiterhin ergänzende Regelungen in regionalen Verträgen zu ermöglichen. Dennoch war es bekundete Absicht beider Vertragsparteien, künftig einer entbürokratisierten, problemloseren Patientenversorgung mit weniger Form-Retaxationen den Weg zu bereiten.

Leider zeigt sich bereits wenige Monate nach Unterzeichnung, dass manche Krankenkassen, bei noch nicht bis ins Detail festgeschriebenen Vorgaben, nicht bereit sind, den „Geist“ dieser Vereinbarungen mit Leben zu erfüllen, wenn dadurch auf lukrative Sparmöglichkeiten verzichtet werden müsste.

Nachfolgend eine Retaxation, in der eine seit Jahren bestehende Dauermedikation auf eine kleinere Menge gekürzt wurde, weil der behandelnde Klinikprofessor eine EDV-erstellte Verordnung vor seiner Unterzeichnung und vor Vorlage in der Apotheke – also keineswegs nachträglich – u. a. um die benötigte Menge „N3“ ergänzt hatte:

Beide strittigen Verordnungszeilen wurden vom Arzt vor Vorlage in der Apotheke neben dem Datum mit der Mengenangabe „N3“ ergänzt. Da dieses Vorgehen bei Vorlage einer EDV-vorbereiteten Verordnung durchaus üblich ist und die handschriftlichen Ergänzungen (Datum und benötigte Verordnungsmenge) vor der ärztlichen Unterschrift erfolgten, handelte es sich nicht um eine nachträgliche Rezeptänderung! Daher wäre es unverhältnismäßig, hierfür eine nochmalige Unterschrift des Arztes zu verlangen.

Dennoch wurden beide Verordnungszeilen wegen angeblich fehlender Mengenangabe auf die jeweils kleinste Handelsgröße reduziert und der Apotheke wurde zu den bereits erhaltenen Rabatten 1.197,68 Euro in Rechnung gestellt:

Neben den von der AOK zunächst angeforderten Rechnungskopien stellte die betroffene Apotheke auch Belege der verordnenden Klinik zur Verfügung, die ihre therapeutisch benötigte Versorgung beweisen konnten.

Ärztl. Bestätigung der Uni-Klinik

Der sehr kooperative Klinikprofessor war gerne bereit, der Apotheke die wunschgemäße Versorgung seiner Dauertherapie zu bestätigen:

Zudem hat der verordnende Klinikprofessor eine neue, korrigierte Verordnung mit Hinweis auf die ursprüngliche Verordnung vom 02. September 2015 beigelegt:

Trotz der beigebrachten Belege und entsprechender Intervention des Bayerischen Apothekerverbandes hat die AOK den Einspruch Mitte September 2016 abgelehnt:

Angesichts der beigebrachten Belege und der ihr bekannten jahrelangen Dauerverordnungen hätte die AOK nach dem seit 01. Juni 2016 gültigen Rahmenvertrag durchaus die Möglichkeit gehabt, diese Retaxation auch im Interesse ihres versicherten Dauerpatienten zurückzunehmen.

Offenbar stellen sich aber zunehmend auch AOK-Kassen auf den Standpunkt, dass die Vereinbarungen des neuen Rahmenvertrags erst für Abgaben nach dem 01. Juni 2016 anzuwenden sind, und dass „nachträgliche“ Bestätigungen nicht anerkannt werden.

Müssen solche Einspruchsablehnungen bei ärztlich bestätigter Verordnung tatsächlich erst vor Gericht geklärt werden, damit der „Geist“ des neuen Rahmenvertrags endlich zu der im Sinne einer schnellen, unbürokratischen Patientenversorgung erforderlichen Partnerschaft führt?

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus