Der für die Kostenerstattung einer Arzneimittelversorgung zuständige Kostenträger wird nur durch die Kassen-IK eindeutig bestimmt. Eine für die Apotheke ordnungsgemäße Verordnung liegt daher nur dann vor, wenn die „Bezeichnung der Krankenkasse“ und die „Kostenträgerkennung“ (= IK) auf der Verordnung vom Arzt aufgetragen wurden:

Eine Prüfpflicht, ob diese beiden ärztlichen Angaben zutreffen, wäre für die Apotheken praktisch nicht umsetzbar und ist daher auch weder gesetzlich noch vertraglich vorgeschrieben:

Dennoch wurde einer Apotheke die Erstattung ihrer Versorgung in Höhe von 10.109,22 Euro verweigert:

Weil die von der Klinik aufgedruckte Kassenbezeichnung „AOK RP“ nicht mit der Kassen-IK der „AOK BaWü“ übereinstimmte, wurde der Apotheke die Erstattung ihrer erfolgten Versorgung in Höhe von 10.109,22 Euro nach Abzug der bereits erhaltenen Kassenrabatte verweigert:

Neben dieser vertragswidrigen Retaxation bliebe auch folgende Frage zu klären:

Darf die AOK BaWü die bereits erhaltenen Rabatte überhaupt für sich beanspruchen, falls sie tatsächlich nicht der Kostenträger sein sollte?

Würde die betroffene Apotheke nach Zustimmung der beiden Krankenkassen nun eine neue Verordnung beibringen, würde auch der Originalhersteller, dessen Präparat abgegeben wurde, von der tatsächlich zuständigen Krankenkasse erneut mit den abzuführenden Herstellerrabatten belastet. Falls er dies verständlicherweise verweigert, gingen auch die vorab abzuführenden Herstellerrabatte zulasten der Apotheke!

Zudem stammt die Retaxation nach Mitteilung der Apotheken-Abrechnungsstelle (siehe Abbildung) vom 15. August 2016, was bedeutet, dass die vertraglich vereinbarte zwölfmonatige Retaxfrist für diese Versorgung vom 15. Juni 2015 bereits abgelaufen ist:

Diese Dinge sollten die beiden AOK-Kassen intern und zusammen mit der verordnenden Klinik klären. Die Retaxation gegen die versorgende Apotheke ist jedoch in jedem Fall zurückzunehmen.

Wir werden erforderlichenfalls über den weiteren Ausgang dieser Retaxation berichten.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus