Neue Auflage: Leitfaden für Antikoagulantien
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Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) stellte in Berlin am 9. Dezember 2019 die dritte Auflage des Leitfadens „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“ vor.
Was ändert sich mit dieser neuen Fassung?
Während in der Vorgängerversion Vitamin-K-Antagonisten (VKA) noch vor direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) empfohlen wurden, ist die AkdÄ nun der Auffassung, dass zur Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern neben dem Einsatz eines VKA inzwischen auch die Anwendung eines DOAK wie Apixaban vertretbar ist. Bisher war ein wesentlicher Grund für die bevorzugte Empfehlung von VKA, dass es für DOAK lange keine Antidote gab und Daten zur Langzeitsicherheit der Anwendung bei vergleichbarer Wirksamkeit fehlten. Da die DOAK mittlerweile mehrere Jahre auf dem Markt sind, wäre das Auftreten bisher nicht bekannter unerwünschter Arzneimittelwirkungen eher unwahrscheinlich, so die AkdÄ. Des Weiteren sind derweil Antidote für Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran zugelassen worden, auch wenn deren klinische Wirksamkeit bisher noch nicht sicher beurteilt werden kann.
Nicht zum Einsatz kommen sollen DOAK unter anderem bei Patienten
- deren INR unter bereits bestehender Therapie mit VKA stabil im therapeutischen Bereich liegt (INR > 70 % der Zeit im therapeutischen Bereich),
- mit unsicherer Adhärenz
- mit einem hohen Risiko für gastrointestinale Blutungen (z. B. bei Ulcus ventriculi oder duodeni, Ösophagusvarizen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Divertikulitis)
- mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung (CrCl < 30 ml/min)
- die Arzneimittel einnehmen, für die als Inhibitoren oder Induktoren von Cytochrom-P450-3A4 (CYP3A4)- und P-Glykoprotein(P-gp)-Wechselwirkungen beschrieben sind, sodass laut Fach- informationen eine gleichzeitige Behandlung kontraindiziert ist oder vermieden werden sollte (darunter Dronedaron, Amiodaron, Verapamil, Clarithromycin, HIV-Proteaseinhibitoren, Azol- Antimykotika, Ciclosporin, Carbamazepin, Hypericin).
Vielmehr sind laut Leitfaden DOAK einzusetzen bei Patienten
- mit einem hohen Risiko für intrazerebrale Blutungen
- wenn der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine intrazerebrale Blutung mit stark schwankenden INR-Werten trotz regelmäßiger Einnahme von VKA
- mit einem erhöhten Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA für die eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes nicht möglich ist
- mit neu diagnostiziertem nv-VHF, die akut einer Rhythmisierung oder Ablation zugeführt werden sollen, als Alternative zu parenteralen Antikoagulantien während und unmittelbar nach der Intervention. Anschließend kann eine Umstellung auf VKA erwogen werden, falls eine Antikoagulation über einen längeren Zeitraum notwendig ist.
