Zuzahlung bei Nichtverfügbarkeit

Wir haben im Team eine Verständnis­frage zur Zu­zahlung bei Nicht­verfüg­bar­keit:

Im Gesetzes­text (§ 61 SGB V) heißt es:
„Erfolgt in der Apotheke auf Grund einer Nicht­ver­füg­bar­keit ein Aus­tausch des ver­ordneten Arznei­mittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungs­größe, ist die Zu­zahlung nach Satz 1 nur ein­malig auf der Grund­lage der Packungs­größe zu leisten, die der ver­ordneten Menge ent­spricht. Dies gilt ent­sprechend bei der Abgabe einer Teil­menge aus einer Packung.“

Bedeutet dies, dass, wenn ich zwei Packungen mit geringerer Wirk­stoff­konzentration ab­gebe, der Patient die Zu­zahlung der abge­gebenen Packungen und nicht der Ur­sprungs­packung zahlen muss?

Antwort

Der Wort­laut dieses Gesetzes­textes ist in der Tat nicht gut gewählt, denn streng nach dem Wort­laut ist diese Regelung nur für die Fälle gültig, bei denen sich (bei gleicher Wirk­stärke) nur die An­zahl der abge­gebenen Packungen ändert. GKV-Spitzen­verband und Deutscher Apotheker­verband e.V. (DAV) haben jedoch klar­ge­stellt, dass Fälle mit ver­änderter Wirk­stärke erfasst sind.

Das bedeutet für die Praxis:

Beispiele Zu­zahlung bei Ab­gabe nach § 129 Abs. 2 Buchst. a und § 61 SGB V auf­grund einer Nicht­liefer­barkeit:
VerordnungZuzahlungAbgabeZuzahlungZuzahlung Patient
Wirkstoff 100 mg 100 St. N35 €Wirkstoff 100 mg 2 x 50 St. N22 x 5 €5 €
Wirkstoff 100 mg 100 St. N35 €Wirkstoff 50 mg 2 x 100 St. N32 x 5 €5 €
Wirkstoff 80 mg 100 St. N35 €Wirkstoff 80 mg 2 x 50 St. N2Keine Zuzahlung, z. B. auf­grund Rabatt­vertragKeine Zuzahlung

Im Regel­fall wird die Zu­zahlung der ur­sprüng­lich ver­ordneten, nicht ver­füg­baren PZN ge­nommen. Für den Ausnahme­fall, dass die Zu­zahlung der abge­gebenen Packung niedriger ist als die Zu­zahlung der ur­sprünglich ver­ordneten Packung, muss die für den Patienten günstigste Zu­zahlung gewählt werden.

Anmerkung

Die Beant­wortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorg­falt können wir auf­grund der teils kompli­zierten Sach­ver­halte keine Haftung über­nehmen.

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