Wird Medikinet adult für Kinder erstattet?
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Uns liegt eine Verordnung über „Medikinet 20 mg Adult 78 Tbl.“ für ein 8-jähriges Kind vor (wohl wegen der Packungsgröße). Medikinet Adult ist aber erst ab 18 Jahren zugelassen.
Müssen wir das prüfen oder liegt das in der Verantwortung des Arztes? Besteht hier eine Retaxgefahr?
Antwort:
Die Verordnung eines Arzneimittels außerhalb seiner zugelassenen Indikation heißt „Off-Label-Use“. Ein Off-Label-Use wird in der Regel nur in Ausnahmefällen von den gesetzlichen Kassen erstattet. Im Fall Medikinet ist die Ihnen vorliegende Off-Label-Verordnung kritisch zu bewerten und wird wahrscheinlich zu Beanstandungen seitens der Krankenkasse führen (an den Arzt gerichtet), denn es gibt für Kinder zugelassene Alternativen in gleicher Wirkstärke, sowohl als Tabletten als auch als Retardkapseln.
Ein weiteres Problem ist, dass der Arzt zwar „Medikinet adult“ verordnet hat, aber als Darreichungsform „Tabletten“ angibt, obwohl es das Arzneimittel für Erwachsene nur in retardierter Form gibt. Schon deshalb ist eine Rücksprache unerlässlich (§ 17 Abs. 5 ApBetrO).
Im Gespräch sollte der Arzt zum einen zur Darreichungsform befragt werden und zum anderen auf die Off-Label-Verordnung hingewiesen werden, dessen Erstattung fraglich ist, da für Kinder zugelassene Arzneimittel existieren.
Das Ergebnis dieser Rücksprache sollte auf dem Rezept dokumentiert werden, wenn der Arzt bei seiner Verordnung bleibt und mit Datum und Unterschrift abgezeichnet werden.
Muss die Apotheke die Verordnungsfähigkeit eines Mittels überprüfen?
Im Allgemeinen ist der Apotheker bis auf wenige Ausnahmen (Arzneimittel der Negativliste, Jumbopackungen, Pflegemittel für Kontaktlinsen, ausgeschlossene Medizinprodukte, OTC-Arzneimittel für Erwachsene, Lifestyle-Arzneimittel, Verbandstoffe/Teststreifen ohne Nennung in den vertragl. Anlagen) nicht zur Prüfung der Verordnungsfähigkeit des verordneten Mittels verpflichtet (gilt für Ersatzkassen, Regionalverträge sind zu prüfen).
4 Abs. 5 vdek-AVV
„Die Apotheken sind zur Nachprüfung der Zugehörigkeit des Versicherten zu der auf der Verordnung angegebenen Ersatzkasse nicht verpflichtet; die angegebene Ersatzkasse, ist zur Zahlung verpflichtet, maßgeblich ist das auf dem Verordnungsblatt angegebene Institutionskennzeichen der Ersatzkasse.
Verordnungen von
- Fertigarzneimitteln, die nach § 34 Absatz 3 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen sind,
- Fertigarzneimitteln, deren Packungsgröße die größte der in der Anlage der Verordnung nach § 31 Absatz 4 SGB V vorgegebenen Messzahl übersteigt und die nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden,
- Pflegemitteln für Kontaktlinsen,
- Medizinprodukten, die nach der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen und geringem Preis vom 13. Dezember 1989 von der Versorgung ausgeschlossen sind,
- nicht verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln, die nicht von der Richtlinie nach § 34 Absatz 1 Satz 2 SGB V erfasst sind, für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und die nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden,
- Fertigarzneimitteln nach § 34 Absatz 1 Satz 7 SGB V, die in Anlage 8 der Arzneimittelrichtlinien namentlich genannt sind,
- Produkten und Produktgruppen der in § 1 Absatz 1 Ziffer 2 genannten Mittel, die nicht in den Anlagen zu diesem Vertrag ausdrücklich aufgeführt sind, auch wenn diese Mittel als Sprechstundenbedarf verordnet werden,
dürfen nicht zu Lasten der Ersatzkassen beliefert werden, es sei denn, sie sind bei bestimmten Indikationsstellungen verordnungs- und erstattungsfähig.
Satz 2 gilt nur, wenn das verordnete Produkt zum Zeitpunkt der Belieferung der Verordnung im Preis- und Produktverzeichnis nach § 131 Abs. 4 SGB V als ein nach den Ziffern 1 bis 7 nicht abgabefähiges Produkt gekennzeichnet ist.
Produkte gemäß § 73 Absatz 3 Arzneimittelgesetz sind nur dann zu Lasten der jeweiligen Ersatzkasse abrechnungsfähig, wenn der Versicherte der Apotheke eine entsprechende Genehmigung der Ersatzkasse vorlegt. Dies gilt auch bei Vorliegen einer Verordnung über ein Präparat, welches auf dem deutschen Markt nicht mehr verfügbar ist (sog. „opt-out“), aber gemäß § 73 Absatz 1 Arzneimittelgesetz aus einem anderen EU-Mitgliedsstaat beschafft werden kann.
Im Übrigen sind die Apotheken nicht zur Überprüfung der Verordnungsfähigkeit des verordneten Mittels verpflichtet. Gefälschte Verordnungen oder Verordnungen auf missbräuchlich benutzten Verordnungsblättern dürfen nicht beliefert werden, wenn die Apotheke die Fälschung oder den Missbrauch erkennt oder hätte erkennen müssen. Ziffer 7 findet keine Anwendung, falls ein Kostenvoranschlag durch die zuständige Ersatzkasse genehmigt wurde.“
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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