Wird eine Spirale von der GKV erstattet?
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Wir haben zulasten einer IKK ein Rezept über eine Kupferspirale erhalten.
Unter welchen Bedingungen wird diese von der GKV erstattet? Oder muss die Patientin sie selbst zahlen?
Antwort
Ob die Kupferspirale von der Kasse übernommen wird, ist unter anderem abhängig vom Alter der Patientin. Kupferketten, Kupferspiralen oder Kupferbälle gehören zu verschreibungspflichtigen Medizinprodukten zur Empfängnisverhütung und können Versicherten bis zum 22. Geburtstag zulasten der GKV verordnet werden. Viele Kassen übernehmen die Kosten auch dann, wenn die Versicherte kurz vor dem 22. Geburtstag nach einer Kostenübernahme fragt. Die Kosten werden meist übernommen, obwohl die empfängnisverhütende Wirkung bis weit nach dem 22. Geburtstag anhält – der Zeitpunkt der Verordnung ist entscheidend.
Eine Kostenübernahme über das 22. Lebensjahr hinaus ist nur möglich, wenn bestimmte medizinische Voraussetzungen vorliegen.
Hierzu sieht das SGB V Folgendes vor:
24a SGB V Empfängnisverhütung
„(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.
(2) Versicherte bis zum vollendeten 22. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln; § 31 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend. Satz 1 gilt entsprechend für nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, soweit sie ärztlich verordnet werden; § 129 Absatz 5a gilt entsprechend.“
Die Erstattungshöhe muss hier vor der Abgabe mit der Krankenkasse auf Basis von einem Kostenvoranschlag individuell verhandelt werden, da es sich bei der Spirale um ein Medizinprodukt handelt. Ein Vertragspreis ist für die IKK in der Apothekensoftware nicht hinterlegt. Eine Differenz der erstattungsfähigen Kosten zum VK muss dann gegebenenfalls die Patientin tragen.
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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