Wie wird eine Kupferspirale für eine Patientin abgerechnet?
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Wir benötigen Hilfe bei der Versorgung einer Patientin (älter als 20 Jahre) mit Gynefix 200.
Hierbei stellt sich generell die Frage, ob Kupferspiralen wie Gynefix von den gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 24a SGB V, d. h. als Verhütungsmittel bei Frauen über 20 Jahren abrechnungsfähig sind.
Es handelt sich hier ja nicht um ein Arzneimittel, sondern um ein Medizinprodukt, welches nicht auf Anlage V zur AM-RL (Liste der abrechnungsfähigen Medizinprodukte) aufgeführt ist.
Wie ist Ihre Einschätzung?
Antwort
Bei dieser Kupferkette handelt es sich um ein verschreibungspflichtiges Medizinprodukt, welches nicht in der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie (verordnungsfähige Medizinprodukte) gelistet ist. Daher war es zunächst richtig von der Nichterstattung auszugehen. Lediglich bei besonderen Indikationen oder jungen Frauen unter 20 Jahren übernehmen manche Krankenkassen (teilweise) die Kosten für die Spirale.
24a SGB V Empfängnisverhütung
„(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.
(2) Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln (Anm. der Red.: Hier wird nicht zwischen Arzneimitteln und Medizinprodukten unterschieden.);
§ 31 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend (Anm. der Red.: Hier werden die anfallenden Mehrkosten geregelt, wenn die Kasse nur einen Festbetrag erstattet). Satz 1 gilt entsprechend für nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, soweit sie ärztlich verordnet werden; § 129 Absatz 5a gilt entsprechend.“
Die Erstattungshöhe muss jedoch mit der Krankenkasse auf Basis eines Kostenvoranschlags individuell verhandelt werden.
Ein Vertragspreis ist für die AOK in der Apothekensoftware nicht hinterlegt. Die Differenz der Kosten zum VK muss dann die Patientin tragen.
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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