Wie viel müssen Patientinnen bei künstlicher Befruchtung zuzahlen?
Hinweis
Es handelt sich bei dem Inhalt dieser Seite um eine frühere Veröffentlichung. Bitte beachten Sie, dass die Aussagen gegebenenfalls nicht mehr der aktuellen Rechts- und Vertragslage entsprechen.
Bei Fragen hilft Ihnen das DAP-Team auch gerne persönlich weiter – schreiben Sie einfach eine E-Mail an insonderfo@anderesdeutschesapothekenportal.de.
Wir haben ein Rezept aus der Gynäkologie einer Universitätsklinik erhalten.
Krankenkasse: BKK 24 Advita (IK 102122660)
- Gonal F 900 IE Pen 1 St. PZN 07652639
- Ovitrelle 250 MCG FER 1 St. PZN 02209394
- Utrogest 200 mg 45 St. PZN 12405280
Das Rezept ist als gebührenpflichtig gekennzeichnet. Laut Patientin muss sie für diese Behandlung keine Rezeptgebühren bezahlen.
Ist das korrekt oder fallen Zuzahlungen an?
Antwort
Verordnet wurden Medikamente zur Vorbereitung einer künstlichen Befruchtung.
Meist erstatten die Kassen gemäß § 27a Absatz 3 SGB V 50 Prozent der Kosten:
27a Abs. 3 SGB V Künstliche Befruchtung
Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
Wird ein Präparat für eine künstliche Befruchtung verordnet, so vermerkt der Arzt dies in der Regel mit einem entsprechenden Hinweis. Beispielsweise wird „Behandlung nach § 27a“ oder auch nur „§ 27a“ auf das Rezept gedruckt. Ist dies der Fall, so darf die Apotheke der Krankenkasse nur die Hälfte des Arzneimittelpreises in Rechnung stellen – die andere Hälfte muss der Patient in der Apotheke bezahlen. Mit Übernahme der Hälfte des Arzneimittelpreises ist damit die Zahlungspflicht des Versicherten erfüllt. Eine zusätzliche Abrechnung einer Zuzahlung ist weder im SGB V noch in den vertraglichen Vereinbarungen vorgesehen.
Mittlerweile übernehmen gesetzliche Krankenkassen teilweise mehr als die Hälfte der Kosten. Falls eine Krankenkasse also ihren Patienten gemäß ihrer Satzungsleistung mehr als die Hälfte der Kosten erstattet, so muss der Patient seine Rechnung meistens im Nachhinein bei der Krankenkasse einreichen. Die Apotheke rechnet trotzdem nur die Hälfte des Arzneimittelpreises mit der Krankenkasse direkt ab – der Patient tritt mit seiner Eigenbeteiligung in Vorleistung.
Fehlt auf einem Rezept ein Hinweis auf die Behandlung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung, so sieht beispielsweise der vdek-Liefervertrag keine Prüfpflicht für die Apotheke vor, denn viele Präparate werden auch für andere Indikationen eingesetzt, für die die Krankenkasse das Arzneimittel voll bezahlt. In diesen Fällen kann der komplette Arzneimittelbetrag (abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung) zulasten der GKV abgerechnet werden. In diesem Fall muss also eine Zuzahlung geleistet werden! Ergibt sich für die Apotheke der Hinweis (z. B. aufgrund des Beratungsgespräches oder weil der Arztstempel auf eine entsprechende Arztpraxis hindeutet), so empfiehlt sich dennoch eine Rücksprache mit dem Arzt, ob der Vermerk möglicherweise vergessen wurde. Dies gilt ebenfalls für die meisten Regionallieferverträge der Primärkassen, es kann aber Ausnahmen geben (s. u.), daher sollten Apotheken den für sie gültigen Vertrag dahingehend prüfen.
Achtung
Der Primärkassen-Arzneiliefervertrag in Hamburg enthält eine Prüfpflicht für die Apotheke! Hier sind Apotheken bei fehlendem „§ 27a“-Vermerk verpflichtet, durch eine Rücksprache mit der Praxis zu klären, ob es sich doch um eine künstliche Befruchtung handelt. Das Ergebnis der Rücksprache muss dann auf dem Rezept vermerkt werden – auch wenn es sich ausdrücklich nicht um eine Behandlung nach § 27a handelt.
- DAP Lexikon
- Diskutieren Sie Ihre Abgabefragen auch im DAP Forum!
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
Neuen Kommentar schreiben
Sie müssen angemeldet sein, um die Kommentarfunktion nutzen zu können.
Benutzeranmeldung
Geben Sie Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein, um sich an der Website anzumelden
DAP Newsletter
Immer aktuell informiert mit dem DAP Newsletter: zur Newsletter-Anmeldung