Wie funktioniert der Bonus-Malus-Ausgleich?

Wir haben eine Patientin, die jedes Quartal zulasten der Mobil Krankenkasse (IK 101520078) „2x Cellcept 500 N2 PZN 09929631“ mit Aut-idem-Kreuz verordnet bekommt. Hier gibt es viele lieferbare Reimporte, die auch teils preisgünstig sind. Sie besteht aber immer darauf, das Original zu bekommen. Kürzlich (Juni) wurde uns durch die ADG ein Malus von 44,57 € ausgewiesen. Wir wissen aber, dass wir im Februar 2022 noch einen Bonus von 66 € hatten. Wie kann das sein? Wird das irgendwie verrechnet? Hilft es, Pharmazeutische Bedenken geltend zu machen, damit kein Malus abgezogen wird?

Antwort

Gemäß § 13 Abs. 2 Rahmenvertrag gilt für die Abgabe preisgünstiger Importe:

13 Abs. 2 Rahmenvertrag

Im importrelevanten Markt besteht ein Abgabevorrang für preisgünstige Importarzneimittel in Form eines innerhalb eines Kalenderquartals zu erzielenden Einsparziels nach Absatz 5.

In Abs. 5 und 6 ist zu lesen, dass ein Einsparguthaben aus den Vormonaten auf einen Malus angerechnet wird:

13 Abs. 5 und 6 Rahmenvertrag

(5) Das Einsparziel wird auf 2 von Hundert festgesetzt und berechnet sich als Quotient der Summe der Einsparungen nach Absatz 4 über den theoretischen Umsatz nach Absatz 3.

(6) Wird das Einsparziel in einem Zeitraum von einem Kalenderquartal nicht erreicht, vermindert sich die Rechnungsforderung für den letzten Abrechnungsmonat des Kalenderquartals um die Differenz zwischen dem festgelegten Einsparziel und der tatsächlich erzielten Einsparung. In den Fällen der Schließung oder Veräußerung einer Apotheke wird auf den letzten Abrechnungsmonat abgestellt. Wird das nach Absatz 5 vereinbarte Einsparziel übertroffen, wird der Apotheke der Betrag, der über das Einsparziel hinausgeht, in Form eines Einsparguthabens gutgeschrieben. Sofern im folgenden Kalenderquartal ein Kürzungsbetrag nach Satz 1 anfällt, sind Einsparguthaben nach Satz 3 darauf anzurechnen. Einsparguthaben sind nicht auszahlungsfähig. Guthaben aus der Importquote nach § 5 des Rahmenvertrags in der redaktionellen Fassung vom 30.09.2016 können auf Kürzungsbeträge angerechnet werden; auch diese Guthaben sind nicht auszahlungsfähig.

Daher wurde Ihnen vermutlich wirklich der Bonus des vergangenen Quartals gutgeschrieben, aber der neue Malus scheint noch höher gewesen zu sein. Wenn im konkreten Einzelfall Einwände gegen die Abgabe des Imports bestehen, die nicht im Rahmen des Beratungsgesprächs geklärt bzw. ausgeräumt werden können, und somit die Therapiesicherheit gefährdet ist, ist es dem Apotheker rechtlich erlaubt, durch Anwendung Pharmazeutischer Bedenken von der vorgesehenen Abgaberangfolge (Austausch auf Rabattarzneimittel oder preisgünstige Alternative wie ein günstigerer Import) abzuweichen.

Machen Sie Pharmazeutische Bedenken geltend, so wird die Nichtabgabe der preisgünstigen Importe bei der Malusberechnung nicht berücksichtigt.

Anmerkung

Die Beant­wortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorg­falt können wir auf­grund der teils kompli­zierten Sach­ver­halte keine Haftung über­nehmen.

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