In Ihrem Newsletter vom 11. August zu der Erstattungsfähigkeit von Wick Sulagil Halsspray für einen Jugendlichen zulasten der GKV haben Sie berichtet, dass die Abgabe Ihrer Meinung nach möglich sei. Ihre Ausführungen zum juristischen Status des Produktes sind aus meiner Sicht korrekt. Aber ist die Abgabe zulasten der GKV wirklich möglich? Die Packung trägt kein Normkennzeichen.

Bei Wick Sulagil Halsspray handelt es sich um ein apothekenpflichtiges Arzneimittel:

Diese dürfen grundsätzlich nach § 34 SGB V zulasten der GKV für folgende Personengruppen abgegeben werden:

Dabei hat der Apotheker keine Prüfpflicht, ob der Jugendliche unter einer Entwicklungsstörung leidet oder nicht (Anm.: In dem Fall vom 11. August ging es um einen 16-jährigen Jungen).

Betrachtet man die Packungsgrößeneinstufung in der Lauer-Taxe online, stellt man fest, dass das Produkt zwar kein Normkennzeichen trägt, aber eine Angabe zur Erstattungsfähigkeit gemacht wird:

Ein fehlendes Normkennzeichen ist erst einmal kein Grund, die Erstattung eines apothekenpflichtigen Arzneimittels für ein Kind/Jugendlichen zu verweigern. Nur wenn aufgrund einer N_max-Überschreitung (Menge größer als die größte Messzahl) kein Normkennzeichen vergeben wurde, es sich also um eine Jumbopackung handelt, ist keine Erstattung zu erwarten.

Auch die Negativliste des G-BA führt das Halsspray nicht auf:

Daher gingen wir von einer Erstattung für Kinder/Jugendliche aus.

Eine Rückfrage bei dem Hersteller ergab, dass dieser für sein Produkt als Normpackungsgrößeneinstufung „nicht betroffen von der Einstufung nach Rechtsverordnung nach § 31 (4) Satz 1 SGB V“ (= NB) gemeldet hat. Dies wird zum Beispiel bei einer anderen Software so angezeigt:

Damit fehlt eine offizielle Einstufung nach der Packungsgrößenverordnung (PackungsV), weil der Hersteller sein Produkt nicht für die Verordnung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorgesehen hat. Da nur Packungen, die gemäß PackungsV gemeldet sind, zulasten der GKV erstattungsfähig sind, müsste man hier doch von einer Abgabe zulasten der GKV absehen:

Da wir mittlerweile aus den Rückmeldungen von Kollegen Retaxationen der GKVen zu diesem Thema kennen, sollte auch bei einer Verordnung für ein Kind oder Jugendlichen das Mittel dem Kunden in Rechnung gestellt werden. Packungen mit einem „NB“-Kennzeichen dürfen nicht zulasten der GKV abgegeben werden.

Stand: August 2016