Werden für Kinder Mehrkosten durch die GKV übernommen?
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Uns liegt für ein Kind, das über eine Sonde ernährt wird, folgendes Rezept mit Aut-idem-Kreuz vor:
„Antra Mups 10 mg, 90 Kapseln, Dj“.
Das Kind ist fünf Jahre alt und leidet unter einer ausgeprägten Entwicklungsstörung.
Werden in solch einem Fall die Mehrkosten von der Krankenkasse übernommen? Falls ja, muss dann auf der Verordnung eine Diagnose oder ein Hinweis zur Sondenernährung stehen?
Antwort
Mehrkosten müssen auch für Kinderrezepte gezahlt werden. Die Kasse übernimmt die Mehrkosten (Festbetragszuzahlungen) nur, wenn ein Rabattartikel nicht lieferbar ist und es keine preisgünstige Alternative unterhalb der Festbetragsgrenze gibt.
Der § 11 Rahmenvertrag wurde dazu zum 1. August 2020 aufgrund des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetzes angepasst:
11 Rahmenvertrag
„(2) Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. Die Auswahl richtet sich bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 2 nach den Vorgaben in § 12 und bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 1 nach den Vorgaben in § 13. Kann auch aufgrund dieser Regelungen eine Versorgung nicht erfolgen, kann von den Vorgaben der §§ 2 Absatz 7 Satz 5, 12 Absatz 1 Satz 4, 12 Absatz 2 Satz 1 und 13 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden.
(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Arzneimittels.“
Da es sich in Ihrem Falle jedoch nicht um eine Nichtlieferbarkeit eines Rabattartikels handelt, müssen die Mehrkosten von den Eltern bzw. Erziehungsberechtigten des Kindes getragen werden.
Weiterführende Links:
- DAP Merkblatt „Der neue Rahmenvertrag“ (PDF)
- DAP Lexikon
- Diskutieren Sie Ihre Abgabefragen auch im DAP Forum!
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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