Was müssen wir beachten, wenn die Er­stat­tung eines Arznei­mittels indi­kations­ab­hängig ist?

Wir haben ein von einer Uniklinik ausgestelltes Rezept über Olumiant 2 mg erhalten. Bei der Eingabe im Kassensystem erscheint die Meldung, dass die Erstattung indikationsabhängig ist.

Muss in diesem Fall die Diagnose auf dem Rezept stehen bzw. was müssen wir beachten?

Antwort

Bei Olumiant 2 mg handelt es sich um ein Arznei­mittel, das indikations­abhängig zulasten der GKV verordnungs­fähig ist:

Für die Indikationen rheumatoide Arthritis, atopische Dermatitis und juvenile idiopathische Arthritis ist Olumiant 2 mg zulasten der GKV erstattungs­fähig.

Für die Indikation Alopecia areata (kreis­runder Haar­aus­fall) ist Olumiant 2 mg jedoch nicht zu­lasten der GKV erstattungs­fähig. Nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V werden soge­nannte Life­style-Arznei­mittel nicht von der gesetz­lichen Kranken­kasse bezahlt. Darunter fallen auch Arznei­mittel, die der Ver­besserung des Haar­wuchses dienen. In Anlage II zum Abschnitt F der Arznei­mittel-Richt­linie sind die jeweiligen Fertig­arznei­mittel mit ihren Wirk­stoffen aufge­führt.

Sofern die Indikation nicht auf der Ver­ordnung ange­geben ist, kann und muss die Apotheke die Indikation nicht prüfen.

Ist jedoch eine Indikation ange­geben, so muss die Apotheke die Erstattungs­fähigkeit über­prüfen. Sollte sich im Beratungs­gespräch ein Hinweis darauf ergeben, dass es in einer ausge­schlossenen Indikation ange­wendet wird, so sollte ärztliche Rück­sprache gehalten und das Präparat privat abge­rechnet werden.

D. h., die Uniklinik muss die Diagnose nicht auf dem Rezept vermerken. Die Begründung für die Therapie­ent­scheidung ist von ärztlicher Seite in der Patienten­akte zu doku­mentieren.

Anmerkung

Die Beant­wortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorg­falt können wir auf­grund der teils kompli­zierten Sach­ver­halte keine Haftung über­nehmen.

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