Ein Patient reichte uns gestern folgendes Rezept zulasten der AOK Bayern ein:

10 x ! Kreon 25000 100 Stück mit Aut-idem-Kreuz
10 x ! Kreon 25000 50 Stück mit Aut-idem-Kreuz
10 x ! Kreon 25000 200 Stück mit Aut-idem-Kreuz

Wie viele Packungen dürfen wir überhaupt und in welcher Packungsgröße abgeben, ohne uns einer Retax-Gefahr auszusetzen?

Um zu entscheiden, ob eine verordnete Anzahl von Packungen erstattet werden kann oder nicht, sollte die Apotheke das Arzneimittel zunächst in die Packungsgrößenverordnung einordnen. Kreon wird dabei als Enzympräparat (für Erwachsene ist Kreon bedingt erstattungsfähig) wie folgt eingeteilt:

Die größte Messzahl N_max ist demnach 200 aus dem N3-Bereich.

Im Rahmenvertrag steht Folgendes zu Mengen oberhalb der größten Messzahl:

Im Grunde dürfte man daher nur vielfache Mengen der 200er-N3-Packung abgeben (ein besonderer Vermerk ist hier in Form von „!“ vorhanden).

Desweiteren ist die Apotheke angehalten, möglichst wirtschaftlich zu stückeln. Es gilt:

Die Abgabe von jeweils 10 x die 50er-, 100er- und 200er-Packung stellt allerdings nicht die wirtschaftlichste Variante dar. Daher sollte im vorliegenden Fall unbedingt mit dem Arzt Rücksprache gehalten werden, ob es einen besonderen Grund für die unwirtschaftliche Verordnungsweise gibt.

Evtl. ist der Arzt ja bereit, das Rezept zu ändern bzw. ein neues über eine vielfache Menge der 200er-Packung auszustellen.

Ansonsten, sollte der Arzt auf der Abgabe wie ursprünglich verordnet bestehen, empfehlen wir das Ergebnis der Rücksprache sowie den Grund für die spezielle Verordnungsmenge und -aufteilung auf dem Rezept samt Datum und Kürzel zu dokumentieren. Es ist nämlich durchaus möglich, dass die Krankenkasse die unwirtschaftliche Mengenabgabe erst gar nicht beanstandet. Dazu gibt es bereits zwei Urteile:

Hat der Arzt bewusst eine bestimmte Menge von im Handel befindlichen Packungen verordnet, so besteht ggf. die Möglichkeit, die Verordnung genau so abzugeben, denn § 6 bezieht sich auf verordnete Mengen nach Stückzahl, wenn der Arzt eine unbestimmte Menge verordnet hat.

Der Arzt kann dabei durch einfache Zusätze auf dem Rezept erkennbar machen, dass er von den Stückelungsvorgaben oberhalb der größten Messzahl bewusst abweicht (wie hier durch das „!“) und damit die Abgabe einer von ihm genau bestimmten Medikamentenmenge bzw. Packungskonstellation wünscht. Dies sollte die Apotheke nach Rücksprache mit dem Arzt und Hinweis zusätzlich auf dem Rezept dokumentieren.

Durch diese Verfahrensweise wird garantiert, dass der Vertragsarzt weiterhin als „Schlüsselfigur“ der Arzneimittelversorgung für die Verordnung verantwortlich bleibt und jeweils das Medikament und die Dosierung bestimmt, welche er bei der diagnostizierten Krankheit als medizinisch notwendig erachtet (BSG, Urteil vom 3. August 2006 - B 3 KR 7/05 R).

Auszug aus dem Urteil des LSG Thüringen vom 25. August 2015, welches in einem ähnlichen Fall unwirtschaftlicher Stückelung gegen die Krankenkasse urteilte:

Das Gericht sah im allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot somit keine Verpflichtung, die verordnete Gesamtmenge stets in wirtschaftlichere Packungen umzurechnen.

Stand: Oktober 2016