Sind Mehrkosten bei Nichtlieferbarkeit zulasten der GKV abrechenbar?
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Im Moment ist Tamoxifen 20 mg nur als Nolvadex 20 mg von AstraZeneca lieferbar, allerdings sind 61,67 € inklusive Zuzahlung zu leisten. Können wir die Mehrkosten zulasten der Krankenkasse, z. B. AOK, abrechnen?
Gibt es Unterschiede bei Primärkassen und Ersatzkassen? Muss eine Genehmigung eingeholt werden?
Antwort
Gemäß § 11 Abs. 2 und 3 Rahmenvertrag dürfen im Falle der Nichtverfügbarkeit von Rabattartikeln der Kasse die Mehrkosten in Rechnung gestellt werden:
11 Abs. 2 und 3 Rahmenvertrag
„(2) Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. Die Auswahl richtet sich bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 2 nach den Vorgaben in § 12 und bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 1 nach den Vorgaben in § 13. Kann auch aufgrund dieser Regelungen eine Versorgung nicht erfolgen, kann von den Vorgaben der §§ 2 Absatz 7 Satz 5, 12 Absatz 1 Satz 4, 12 Absatz 2 Satz 1 und 13 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden.
(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Arzneimittels.“
Da dies im Rahmenvertrag geregelt ist, gibt es keine Unterscheide bezüglich Primär- und Ersatzkasse. Auch muss dazu keine Genehmigung eingeholt werden. Die Sonder-PZN für Nichtverfügbarkeit sollte jedoch auf das Rezept gedruckt werden und die Nichtverfügbarkeitsbelege sollten archiviert werden.
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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