Sind Mehrkosten bei Nichtlieferbarkeit zulasten der GKV abrechenbar?

Im Moment ist Tamoxifen 20 mg nur als Nolvadex 20 mg von AstraZeneca lieferbar, allerdings sind 61,67 € inklusive Zuzahlung zu leisten. Können wir die Mehrkosten zulasten der Krankenkasse, z. B. AOK, abrechnen?

Gibt es Unterschiede bei Primärkassen und Ersatzkassen? Muss eine Genehmigung eingeholt werden?

Antwort

Gemäß § 11 Abs. 2 und 3 Rahmenvertrag dürfen im Falle der Nichtverfügbarkeit von Rabattartikeln der Kasse die Mehrkosten in Rechnung gestellt werden:

11 Abs. 2 und 3 Rahmenvertrag

„(2) Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. Die Auswahl richtet sich bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 2 nach den Vorgaben in § 12 und bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 1 nach den Vorgaben in § 13. Kann auch aufgrund dieser Regelungen eine Versorgung nicht erfolgen, kann von den Vorgaben der §§ 2 Absatz 7 Satz 5, 12 Absatz 1 Satz 4, 12 Absatz 2 Satz 1 und 13 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden.

(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Arzneimittels.“

Da dies im Rahmenvertrag geregelt ist, gibt es keine Unterscheide bezüglich Primär- und Ersatzkasse. Auch muss dazu keine Genehmigung eingeholt werden. Die Sonder-PZN für Nichtverfügbarkeit sollte jedoch auf das Rezept gedruckt werden und die Nichtverfügbarkeitsbelege sollten archiviert werden.

Anmerkung

Die Beant­wortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorg­falt können wir auf­grund der teils kompli­zierten Sach­ver­halte keine Haftung über­nehmen.

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