Macrogol – hat die wirtschaftliche Abgabe Vorrang?
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Mir liegt aktuell folgende Verordnung vor: „KK Techniker 100577508, Macrogol ABZ BALANCE PU HER LOE, 50 x 2 OP!“. Vertragspartner der Techniker ist zurzeit allerdings das Macrogol von AL. ABZ und AL sind beide Arzneimittel, muss ich aber aufgrund der Wirtschaftlichkeit eine Packung von AL mit 100 Stück abgeben, die mit NX gekennzeichnet ist?
Antwort:
Verordnet wurde eine Gesamtmenge von 2 x 50 St., also insgesamt 100 Macrogol Beutel eines Arzneimittels.
Macrogol-Präparate sind entweder als apothekenpflichtiges Arzneimittel (tragen ein Normkennzeichen) oder als Medizinprodukt im Handel. Für Arzneimittel findet sowohl die Packungsgrößenverordnung als auch der Rahmenvertrag Anwendung.
Da hier ein Arzneimittel verordnet wurde, gelten folgende Normbereiche:
Die größte Messzahl Nmax für Laxantien ist demnach 50 und die 100er-Packung somit eine nicht erstattungsfähige Jumbopackung!
Jumbopackungen werden von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet.
31 SGB V
„(4) Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
Auch die Packungsgrößenverordnung verbietet die Abgabe einer Jumbopackung.
2 PackungsV
„(4) Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
Nach Rahmenvertrag dürfen allerdings vielfache Mengen der größten Messzahl abgegeben werden, wenn der Arzt dies mit einem besonderen Vermerk gekennzeichnet hat.
6 Rahmenvertrag
„(3) Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben. Ein Vielfaches der größten Packung darf nur abgegeben werden, soweit der Vertragsarzt durch einen besonderen Vermerk auf die Abgabe der verordneten Menge hingewiesen hat.“
Im Rahmenvertrag ist nicht weiter erläutert, wie ein besonderer Vermerk auszusehen hat. Lediglich im Kommentar zum Rahmenvertrag sind einige Beispiele genannt:
Kommentar zum Rahmenvertrag
„[Als] besonderer Vermerk des Arztes ist beispielsweise ein Ausrufezeichen, der Hinweis „exakte Menge“, die Wiederholung der Zahl der Menge als ausgeschriebenes Wort oder Ähnliches zu werten.“
Hinweis
Seit dem 01.06.2016 liegt der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 SGB V in einer neuen Fassung vor. Dort findet sich zu diesem Punkt eine neue Regelung.
3 (1) 7 Rahmenvertrag
Eine Retaxation ist nicht mehr zulässig, wenn
„f. die Apotheke bei einer nach Stückzahl verordneten Menge ein Vielfaches der größten Packung abgibt, ohne dass der Arzt zusätzlich durch einen besonderen Vermerk (z. B. ein Ausrufezeichen, den Hinweis „exakte Menge“, die Wiederholung der Menge als ausgeschriebenes Wort) auf die Abgabe der verordneten Menge hingewiesen hat (§ 6 Abs. 3 S. 2 dieses Vertrages)“
Man darf auf diese Verordnung also 2 x 50 St. des Rabattvertragspartners (AL oder Stada) abgeben:
Stand: Juli 2016
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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