Kann man Mehrkosten zulasten der GKV abrechnen?
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Uns liegt ein Rezept über „Tioblis 10/40 100 St. N3“ vor.
Können wir der Krankenkasse die Mehrkosten in Rechnung stellen, da sich der Patient diesen hohen Betrag von mehr als 150 Euro nicht leisten kann? Es gibt keinen Rabattartikel und auch kein Präparat, das unter dem Festbetrag liegt. Alternativ könnte man natürlich getrennte Präparate abgeben, aber dazu bräuchte der Patient sicherlich ein neues Rezept, oder?
Antwort
Mehrkosten werden von den Krankenkassen nur dann übernommen, wenn ein Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist und es bei der anschließenden Suche nach einem abgabefähigen Präparat keine preisgünstige Alternative unterhalb der Festbetragsgrenze gibt.
§ 11 des Rahmenvertrags wurde zum 1. August 2020 aufgrund des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetzes angepasst:
11 Abs. 2 Rahmenvertrag
„Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. Die Auswahl richtet sich bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 2 nach den Vorgaben in § 12 und bei Arzneimitteln nach § 9 Absatz 1 nach den Vorgaben in § 13. Kann auch aufgrund dieser Regelungen eine Versorgung nicht erfolgen, kann von den Vorgaben der §§ 2 Absatz 7 Satz 5, 12 Absatz 1 Satz 4, 12 Absatz 2 Satz 1 und 13 Absatz 2 Satz 2 abgewichen werden.“
Da hier kein Rabattartikel vorrangig abzugeben ist, muss nach § 13 Abs. 2 Rahmenvertrag ein Import mit möglichst geringen Mehrkosten für den Patienten abgegeben werden:
13 Abs. 2 Rahmenvertrag
„Es darf nur ein Fertigarzneimittel ausgewählt werden, das abzüglich der gesetzlichen Rabatte nicht teurer als das namentlich verordnete Fertigarzneimittel ist. Hiervon ausgenommen ist der Fall, dass für dieses Mehrkosten durch den Versicherten geleistet werden müssen, aber aufzahlungsfreie Fertigarzneimittel zur Verfügung stehen; diese sind in diesem Fall bevorzugt abzugeben. Überschreitet der Abgabepreis sämtlicher zur Auswahl stehenden Fertigarzneimittel den Festbetrag, ist ein Fertigarzneimittel mit einer möglichst geringen Aufzahlung für den Versicherten auszuwählen.“
Der Kasse können in diesem Fall die Mehrkosten nicht in Rechnung gestellt werden. Daher sollte der Patient mit seinem Arzt überlegen, welche mehrkostenfreie Alternative für ihn in Frage kommen könnte.
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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