Kann der Arzt „off label“ auf GKV-Rezept verordnen?
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Wir haben einen schwerstkranken Patienten, der GKV-versichert ist. Nun bekommt er „Scopoderm TTS 1,54 mg Pflaster 10 Stück“ verordnet auf Privatrezept, er muss also alles selber zahlen. Der Patient erhält das Mittel gegen Übelkeit durch seine andere Medikation (er kann so gut wie keine Tabletten mehr schlucken).
Könnte der Arzt das Arzneimittel in solch einem schweren Fall nicht doch zulasten der GKV verordnen? Das wäre für den Patienten günstiger.
Antwort
Scopoderm TTS Pflaster sind zugelassen zur Vorbeugung gegen Symptome der Reise- bzw. Seekrankheit wie Schwindel, Übelkeit und Erbrechen.
Ärzte dürfen Arzneimittel nur in ihrem zugelassenen Indikationsbereich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnen. Eine Verordnung außerhalb dieser Zulassung bedeutet „Off-Label-Use“.
Der Off-Label-Use ist nur dann eine Leistung der GKV, wenn
- das Medikament in Teil A der Arzneimittel-Richtlinie Anlage VI aufgeführt ist und im dort festgelegten Rahmen (Patientengruppe, Indikation, Dosierung, Behandlungsdauer) verordnet wird.
- es im Rahmen einer vom G-BA nicht widersprochenen klinischen Studie nach § 35c Abs. 2 SGB V eingesetzt wird.
- damit eine schwerwiegende lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung behandelt wird, für die keine andere Therapie verfügbar ist und bei der aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. März 2002, AZ.: B 1 KR 37/00 R).
Die Off-Label-Verordnung zulasten der GKV kann für den Arzt zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Antrag der Krankenkasse und somit zum Regress führen.
Die KV Nordrhein empfiehlt beispielsweise, bei Verordnungen außerhalb der Zulassung zunächst bei der Krankenkasse eine Auskunft einzuholen oder im Zweifelsfall ein Privatrezept auszustellen. Je nach Krankenkasse erhält der Patient oder die Praxis eine Rückmeldung von der Kasse.
Letztlich ist dies also eine Entscheidung des Arztes, ob bzw. wie er „off label“ verordnet bzw. der Krankenkasse, ob die Kosten übernommen werden.
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
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