Ist diese Retax einer nicht normierten Packung korrekt?
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Folgendes Rezept wurde uns mit der Begründung retaxiert, dass die Packung keine N-Bezeichnung habe:
Krankenkasse: AOK Rheinl. Pfalz/Saarl. (IK:107310373)
"Olanzapin Ct 10mg Tabl. 98 St!”
Auf unseren Einspruch, dass es eine Stückzahlverordnung sei, antwortete die Kasse, wir hätten demzufolge eine 70er- und eine 28er-Packung abgeben sollen.
Unsere Frage ist: Müssen wir die verordnete Menge aus normierten Packungen stückeln oder dürfen wir eine vorhandene Packung mit 98 Tabletten abgeben, die aber keine N-Bezeichnung hat?
Antwort
Ob eine nicht normierte Arzneimittelpackung erstattungsfähig ist oder nicht, hängt davon ab, ob es sich um eine Jumbopackung handelt. Bei der 98-Stück-Packung Olanzapin handelt es sich um eine nicht erstattungsfähige Jumbopackung, da sie den Nmax-Bereich für Olanzapin überschreitet:
Das Verbot, Jumbopackungen abzugeben, ist gleich an mehreren Stellen fixiert (Ausnahme Sprechstundenbedarf):
2 Abs. 4 Packungsgrößenverordnung
„Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
31 Abs. 4 SGB V
„(4) Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
Stückzahlverordnungen oberhalb des größten Messbereiches müssen nach § 6 Absatz 3 Rahmenvertrag beliefert werden, sodass maximal die Menge der N3-Packung zu 70 St. abgegeben werden dürfte. Die Retaxierung scheint damit berechtigt zu sein.
„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der größten Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben.“
Hätte der Arzt unter Angabe der N-Bezeichnungen genau eine N3-Packung zu 70 Stück sowie zusätzlich eine N1-Packung zu 28 Stück verordnet, dann hätten Sie die Gesamtmenge von 98 Stück gestückelt aus N3 und N1 abgeben dürfen.
- DAP Arbeitshilfe „Stückzahlverordnungen oberhalb der Nmax nach Rahmenvertrag § 6 (3)“
- DAP Lexikon
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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