Ist diese Packung erstattungsfähig?
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Uns liegt eine Verordnung eines Urologen zulasten der Techniker Krankenkasse über
„Testosteron depot Galen 250 mg 10 x 1 ml“ vor.
Unser Computersystem meldet „erstattungsfraglich“.
Wir sind aber der Meinung, dass wir die Ampullen abgeben können.
Ist unsere Annahme korrekt?
Antwort:
Die 10er-Packung kann nicht zulasten einer gesetzlichen Krankenkasse abgegeben werden, da es sich um eine Jumbopackung handelt:
Das Verbot, Jumbopackungen auf Kassenrezept abzugeben, ist gleich an mehreren Stellen fixiert:
2 Abs. 4 Packungsgrößenverordnung
„Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
31 Abs. 4 SGB V
„Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.“
Sie dürfen jedoch vielfache Mengen der größten Messzahl abgeben, was wiederum in § 6 Abs. 3 Rahmenvertrag festgelegt ist:
6 Abs. 3 Rahmenvertrag
„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der größten Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben. Ein Vielfaches der größten Packung darf nur abgegeben werden, soweit der Vertragsarzt durch einen besonderen Vermerk auf die Abgabe der verordneten Menge hingewiesen hat.“
Es wäre also richtig, auf die vorliegende Verordnung zweimal 5 St. N3, also eine vielfache Menge der größten Messzahl (Nmax), abzugeben. Dabei sollten Sie dann aber auch berücksichtigen, dass ein Aut-idem-Präparat in der N3-Größe als Rabattartikel aufgeführt wird und von diesem zwei Packungen abgeben.
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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