Haben wir bei diesem Rezept eine Prüfpflicht nach § 27a?
Hinweis
Es handelt sich bei dem Inhalt dieser Seite um eine frühere Veröffentlichung. Bitte beachten Sie, dass die Aussagen gegebenenfalls nicht mehr der aktuellen Rechts- und Vertragslage entsprechen.
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Hier ist kein Hinweis auf künstliche Befruchtung auf dem Rezept angegeben:
Kostenträger: BMW BKK (IK 109028535)
„Clomifen ratioph 50 mg TAB, 10 St. N1“
Im Arzneiliefervertrag finde ich unter § 4 „Preisberechnung“ nur folgenden Absatz:
„Bei einer Verordnung im Rahmen von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung hat der Versicherte eine Eigenbeteiligung in Höhe von 50 % des Apothekenabgabepreises zu leisten. Voraussetzung ist, dass der Vertragsarzt die Verordnung mit dem Vermerk „§ 27a“ oder einem sonstigen eindeutigen Vermerk gekennzeichnet hat.“
Wir finden aber keine Aussage dazu, ob es bei Fehlen eines solchen Vermerks trotzdem eine Prüfpflicht gibt?
Antwort:
Nach den meisten Lieferverträgen hat die Apotheke keine Prüfpflicht, wenn der Hinweis auf den § 27a (= künstliche Befruchtung) fehlt. Die Verordnung wird dann wie ein normales Kassenrezept zulasten der GKV abgerechnet. Die Patientin zahlt nur die gesetzliche Zuzahlung.
Eine Ausnahme machen allerdings zum Beispiel die Hamburger Primärkassen, die die folgende Prüfpflicht in ihren Vertrag mit aufgenommen haben:
„(3) Hat der Vertragsarzt einen Hinweis auf § 27 a SGB V auf dem Rezeptblatt angebracht, ist eine Kostenbeteiligung von 50 % des für den Versicherten maßgeblichen Abgabepreises für alle auf dem Rezept aufgeführten Medikamente zu erheben. Bescheide nach §§ 61, 62 sind dabei unmaßgeblich. Aufzutragen ist in der ersten Zeile die dafür vorgesehene Sonder-PZN und in den folgenden Zeilen die insgesamt abgegebenen Arzneimittel mit ihren PZN und Faktoren (nicht ein halbes der Menge). Das Feld Zuzahlung bleibt leer. Deutet die Verordnung von Ovulationsauslösern (Gonadotropine) auf eine entsprechende Behandlung hin, hat die Apotheke das Vorliegen einer entsprechenden Genehmigung zu erfragen. Bei Vorlage einer solchen trägt die Apotheke den Vermerk „Genehmigung nach § 27 a SGB V Nr. …“ ein und verfährt wie oben beschrieben. Andernfalls ist Rücksprache mit der Vertragsarztpraxis zu halten. Steht die Behandlung nicht in Zusammenhang mit § 27 a, ist dieses mit dem Vermerk „nach Rücksprache vom … kein Zusammenhang mit § 27 a SGB V“ zu dokumentieren. Andernfalls wird wie oben beschrieben verfahren.“
Fehlt ein solcher Hinweis auf eine Prüfpflicht in Ihrem regionalen Arzneiliefervertrag, dann besteht eine solche auch nicht!
Zusatzinfo
Im bundesweit gültigen Ersatzkassenvertrag ist derzeit keine Prüfpflicht bezüglich § 27a vereinbart.
Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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