Darf ein OTC-Arzneimittel ohne Normierung zulasten der GKV abgerechnet werden?
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Wir haben ein Rezept für ein 8-jähriges Kind über „Omniflora N HKP 20 St PZN 04994871“ erhalten. Unsere EDV gibt beim Abverkauf die folgende Meldung aus: „Nicht erstattungsfähig – Arzneimittel ohne Normgröße“.
OTC-Produkte haben ja sowieso keine Normgrößen und sind trotzdem unter bestimmten Voraussetzungen abgabefähig.
Wie verhält es sich hier? Dürfen wir Arzneimittel zulasten der Kasse abgeben?
Antwort
Auch OTC-Produkte tragen grundsätzlich Normkennzeichen. Nur falls die Menge zwischen zwei Normbereiche fällt, tragen diese Packungen kein Normkennzeichen, sind jedoch erstattungsfähig (sofern die Erstattungsvorgaben für OTC-Arzneimittel erfüllt sind). Jumbopackungen, deren Menge oberhalb des größten Normbereichs liegt, tragen ebenfalls kein Normkennzeichen und sind nicht erstattungsfähig.
Im Fall von Omniflora handelt es sich jedoch um ein traditionell angewandtes Arzneimittel. Es wird von den Krankenkassen nicht erstattet, auch nicht für Kinder, da ein Verordnungsausschluss für diese Arzneimittel vorliegt:
In Ausnahmefällen ist dies nach Rücksprache mit der jeweiligen Kasse aber möglich. § 16 Absatz 5 der AM-RL sieht Folgendes vor:
16 Abs. 5 AM-RL
Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt kann die nach Absätzen 1 und 2 in ihrer Verordnung eingeschränkten und von der Verordnung ausgeschlossenen Arzneimittel ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Die Begründung der Verordnung erfolgt in der Patientenakte entsprechend § 10 Absatz 1 Satz 3.
Falls der Arzt zusätzlich den Hinweis auf die Arzneimittelrichtlinie gegeben hat, sollte eine Abgabe zulasten der Kasse unter Verweis auf die Therapiehoheit des Arztes möglich sein.
Ist kein Hinweis notiert, empfehlen wir hier aber eine Rücksprache mit dem Arzt mit dem Hinweis auf den Verordnungsausschluss.
- DAP Arbeitshilfe „Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse für Arzneimittel“
- DAP Lexikon
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Anmerkung
Die Beantwortung der Fragen erfolgt im Rahmen kollegialer Hilfe.
Trotz größter Sorgfalt können wir aufgrund der teils komplizierten Sachverhalte keine Haftung übernehmen.
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